根据世界卫生组织(WHO)报道，在当今世界上与任何其他疾病相比，结核病是一种更易导致15~59岁年龄组死亡的疾病。在大多数情况下，侵入人体后的结核杆能造成无症状的原发性肺部感染，但可以从原来的位置扩散到身体其他部位，对年幼者，会导致严重的原发性疾病。据统计，我国在21世纪初期，在世界上22个结核病高负担的国家中，病例总数居第2位[1-2]，在2009年，我国新发结核病患儿达130万人[3]。目前所有的卡介苗疫苗株是一种牛型分枝杆菌经分离后经过广泛的减毒培养的后代，于1921年率先应用于人类的免疫接种，在1974年以后，成为WHO扩大免疫规划(expandedprogramimmunization，EPI)的疫苗之一，临床试验评估已证明了卡介苗对粟粒性结核、结核性脑膜炎的预防作用，目前各国正在研究新型疫苗，如亚单位疫苗、灭活疫苗，但仍然处于试验阶段，在未来全球对抗结核病中，接种卡介苗继续是一个重要的工具[1，4-5]。统计资料显示，儿童接种卡介苗是非常安全的，绝大多数属于一般反应，预防接种异常反应(adverseeventsfollowingimmunization，AEFI)属于罕见事件。现将2014年5月-2015年7月观察到的1例卡介苗淋巴结炎的手术治疗情况、AEFI处理情况报告如下。
1资料与方法
1.1资料来源
患儿在省级医院住院病历；县区级AEFI个案调查表；乡级免疫规划相关接种资料；疫苗生产企业资质和产品质量合格证明。
1.2调查方法
成立AEFI调查诊断专家组，专业包括流行病学、儿科学、传染病科、神经内科等，查阅该患儿出生病历、医院就诊记录、预防接种等相关材料，在此基础上，汇总、分析相关资料，并完成调查诊断报告。
2结果
2.1资料情况
患儿，2014年2月4日10时在菏泽某市级医院出生，当天15时在产科接种室接种乙肝疫苗、卡介苗各1剂量，批号分别为201210033-1、201212125-2，均在有效期使用。疫苗分别由北京天坦生物制品研究所和上海生物制品研究所生产。卡介苗灭菌注射用水由江苏迪赛诺制药有限公司生产，批号为20131117-1，效期为201710。一次性使用无菌注射器(0.1ml)是由天康医疗器械有限公司生产，批号20120401，效期201503；一次性使用无菌自毁性注射器(0.5ml)生产厂家为新华医疗器械有限公司，生产批号20130805，效期201608。患儿，属第二胎第二产，顺产。在其母亲生产病历中，出院诊断为：40+4周妊娠，G2P2，LOA，但在山东省胸科医院手术病历中，记录为早产1个月。该儿童生后无窒息、高热、核黄疸史，出生时体重2.8kg，母乳喂养；其母亲妊娠期间无药物、放射、毒物接触史；无既往病史，无家族史、过敏史等，无其他疫苗接种史。
2.2发病及诊治经过
2014年5月初，患儿左侧腋窝上部出现肿物，约花生米大小，质软，无明显诱因，在当地医院治疗无效，后该肿物表面皮肤逐渐变红，并破溃，流黄色脓液，于2014年6月9日在山东省胸科医院就诊，该医院门诊以“左侧腋窝淋巴结结核”收入院。住院体检：T36.9℃，P128次/min，R32次/min，BP110/70mmHg，体重5.5kg，正常女婴，发育正常，营养中等，神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无蜘蛛痣，头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染及充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道未见异常。无鼻翼煽动。无龋齿。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常博动，双侧胸廓对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动无弥散，触诊无震颤。心界正常，心率128次/min，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，全腹无压疼及反跳疼，未触及包块，腹水征阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无异常，活动自如。无杵状指及趾。双下肢无水肿。拥抱反射、握匙反射正常。Babinski征、脑膜刺激征阴性。专科检查：左侧腋窝上方处见一脓肿，约2cm大小，表面破溃，内有少量干酪脓液。右侧腋窝及双颈部未扪及淋巴结。2014年6月9日腋窝肿物超声诊断报告单：可探及多个实性低回声结节，较大者约1.4cm×0.7cm×1.7cm，边界尚清，门结构消失。结论：左侧腋窝淋巴结肿大。2014年6月12日8时10分，行“左侧腋窝淋巴结核灶清除术”。置患儿仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌巾。沿左腋窝顶部皮肤破溃处顺皮纹做纵梭形切口长约3cm，逐层切开皮肤、皮下组织，见皮下深筋膜内肌肉表面一脓肿约2.5cm大小，有少许黄色脓液，并有干酪及坏死肉芽形成。解剖并保护好血管、神经，刮匙刮除干酪坏死物，彻底清除病灶，查病灶清除彻底，反复冲洗，严密止血，无活动性出血，清点器械物品无误，逐层缝合皮肤，以纱布覆盖，伏帖包扎。切除标本送病理检查。手术经过顺利，2014年6月12日9时10分结束，送患儿安全返回病房。术后给予抗结核药物治疗。2014年6月13日病理检查报告单：肉眼所见，病灶灰红不规则组织，体积约2cm×1.5cm×0.3cm，质中；光镜所见：送检病灶查见肉芽肿性炎及坏死组织，考虑为结核。
2.3同批号疫苗及其注射器的使用情况
使用的乙肝疫苗和卡介苗均为国家免疫规划一类疫苗，逐级供应，冷藏运输、冷冻保存。菏泽某市级医院产科接种室疫苗由牡丹区疾病预防控制中心供应，牡丹区疾病预防控制中心从市级疾病预防控制中心共领取同批次乙肝疫苗9000支、同批次卡介苗疫苗1000支。该批次卡介苗在菏泽某市级医院同期共使用80支，接种320人次，未收到其他类似不良反应报告。本市其他区县也没有其他类似的AEFI报告。
2.4调查诊断过程
2015年7月28日14时30分，市、区两级AEFI调查诊断专家组对患儿进行了调查诊断，听取了患儿方面对此病例发病情况的介绍，查看了患儿病历和其他相关材料，并进行了现场查体：患儿一般情况良好，神志清，精神佳。双侧耳后、下颌、颈前可触及数个小米粒至绿豆大小的淋巴结，质软，活动度可，无粘连。左侧腋窝可见手术后瘢痕，其余无异常发现。生长发育正常。
2.5调查诊断结论与补偿
市、区两级AEFI调查诊断专家组认为，本次使用的卡介苗属于一类疫苗，政府统一采购，逐级供应、冷冻保存，疫苗具有合格证明，该接种单位及其接种人员具有预防接种资质，疫苗接种部位合适，本市其他区县没有其他类似的AEFI报告，发生疫苗质量事件、预防接种事故的可能性低；综合患儿接种卡介苗后的反应过程、临床资料，患儿发生的“左侧腋窝淋巴结结核”与其接种的卡介苗有关，属于AEFI。经市级医学会伤残鉴定，患儿左腋下手术后瘢痕约为1.8cm×2.5cm，根据省级AEFI伤残等级分级标准，接种卡介苗同侧淋巴结肿超过1cm，有脓肿破溃经治疗后好转符合三级戊等伤残，经测算，省级财政补偿金额约为11.33万元。
3分析与讨论
3.1诊断依据
市、区两级AEFI调查诊断专家组认为，患儿产科病历、预防接种证中有明确的卡介苗接种记录，左上臂三角肌外侧有正常的卡介苗反应过程；此后，左侧腋窝出现结节、肿大、破溃，流黄色脓液，符合《预防接种工作规范》、《常见疑似预防接种异常反应的诊治原则》“卡介苗淋巴结炎”的临床表现；未发现有原发性结核杆菌感染，以及家庭内感染的证据；可观察到左侧腋窝手术瘢痕，术后左侧腋窝卡介苗淋巴结炎治疗具有良好的效果。结合山东省胸科医院的临床诊断和“左侧腋窝淋巴结核灶清除术”后的病理检查结果，根据《常见疑似预防接种异常反应的诊治原则》，可诊断为"卡介苗淋巴结炎”。
3.2接种卡介苗后的常见不良反应及其诊断、处置现状
根据WHO报告，2010年时全球卡介苗免疫覆盖率达90%[6]，自卡介苗应用70年来，全世界约有数十亿人口已经安全接种过该种疫苗，偶见异常反应和并发症[5]。从我国AEFI资料分析方面，我国2005-2006年AEFI报告数为4879例，其中卡介苗相关AEFI363例(7.44%)，发生率为33.36/106，确认卡介苗异常反应186例，以淋巴结炎为主的184例，另有骨髓炎和全身播散性卡介苗感染2例[7]；我国在2007-2008年AEFI报告数为32120例，其中卡介苗相关AEFI为858例(2.67%)，发生率为57.31/106，确认异常反应557例，以淋巴结炎为主552例，另有全身播散性卡介苗感染4例[8]。上述国内两个文献连续四年的观察资料显示，接种卡介苗而引发的异常反应和并发症的类型和构成与国外同类资料相似，主要受到接种方法、疫苗生物学性状与类型、疫苗的纯度、强度与剂量，以及受种者个体方面因素的影响[5，9-10]。为减少接种卡介苗而引发的异常反应和并发症的发生，WHO提出了卡介苗适应证和禁忌证，因此，各基层预防接种单位在开展预防接种时，要严格执行工作规范，重点排除不适宜的受种者，同时也要减少医务人员接种技术方面因素的影响[9]。在《常见疑似预防接种异常反应的诊治原则》中，针对接种卡介苗而引发的异常反应和并发症的诊断和治疗，只列举了淋巴结炎、骨髓炎和全身播散性卡介苗感染三种类型，但在实践中，临床方面和疾病预防控制方面对于淋巴结炎的诊断名称存在差异，临床方面以淋巴结核诊断多见，而疾病预防控制方面则称之为卡介苗淋巴结炎[7-8，11-12]。在正常情况下，接种卡介苗后的正常反应，无需特殊处理。但在个别情况下，当卡介苗接种局部脓疱、溃疡直径超过10mm，愈合时间超过3个月，可称之为卡介苗加重反应或强烈反应，应引起足够的重视。当接种局部反应为水疱、脓疱、深部脓疡、肉芽组织增生时，接种局部附近的淋巴结肿大明显，直径超过10mm，则称为卡介苗淋巴结炎。近年来，部分大型医疗单位对卡介苗淋巴结炎进行了病理检查，证实为淋巴结结核[11-13]。也有医疗单位对淋巴结进行超声检查，以辅助临床诊断。淋巴结超声检查结果与卡介苗淋巴结炎的不同病程有关[14-15]。在治疗中，有手术方法和药物保守治疗，但均取得了良好的临床效果。在省级医院，病例确诊后采用手术方法，对淋巴结结核病变完全切除，病程8~12d，但对术后是否实施抗结核药物继续治疗，有不同的观点。陈嘉薇等[11-12]在对患儿单纯手术切除术后不再给予化疗，而苏泽礼等[13-14]则对淋巴结炎患儿术后给予抗结核药物治疗3~6个月的药物治疗。在县级医疗卫生单位多采用药物保守方法，主要是局部热敷、外涂利福平软膏和口服异烟肼等方法处置，治疗时间约为4~6个月[16-17]。
3.3卡介苗淋巴结炎病例补偿有利免疫规划工作的进一步开展
菏泽某市级医院产科接种室做为一个接种单位，具有执业医师、执业助理医师和护士，疫苗储存条件良好，故可判断该接种单位符合《疫苗流通和预防接种管理条例》相关规定，具有开展预防接种的资质。卡介苗属于一类疫苗，在当地的流通、分发渠道中完全处于冷链状态下，有批检验产品合格证，按照省、市、县逐级供应制度进行疫苗分发，该接种单位具备实施疫苗接种的工作条件，故可判定卡介苗接种过程符合免疫规划工作规范[18]。全市使用该批号卡介苗接种人数约3万人，无类似情况发生。该患儿在接种卡介苗后只有左侧腋窝下淋巴结肿大，全身无结核、化脓性感染中毒症状和其他部位结核病等症状，临床表现相对温和，排除原发性结核，仅局部造成机体组织器官、功能损害，依据《疫苗流通和预防接种管理条例》第五章相关条款规定，这种反应类型属于AEFI，依据相关法规给予必要的补偿，为当地免疫规划处理相似病例提供了参考资料。基层免疫规划工作量大，一旦发现卡介苗淋巴结炎，要及时组织开展AEFI调查诊断，要注意做好鉴别诊断，排除肿瘤、原发性淋巴结核等疾病以及责任事故，以利于基层免疫规划工作的开展。
作者：贺旭英 马敬仓
