[摘要]本文结合目前国内外患者安全文化现状，从患者安全文化的概念、评估工具、现状、影响因素及干预措施等方面进行综述，以期帮助临床护士正确认识患者安全文化和防范医疗不良事件。
[关键词]患者安全文化；测评工具；影响因素
[中图分类号]R47 [DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2016.02.023
世界卫生组织（WHO)报道：全球每300名患者在接受医疗卫生服务过程中就有1名经历不良事件。在发达国家，10%的住院患者受到过医疗伤害，而在发展中国家医源性感染风险要比发达国家至少高20倍，其中有53%的医疗事故发生于护理工作[1]。Mustard[2]认为，建立患者安全文化是评价护理质量，识别、预防差错事故的重要手段，是保证护理安全的基础。护理人员对患者安全文化认知程度越高，就越能减少不良事件发生，保障患者安全[3]。鉴于此，本文从患者安全文化的概念、评估工具、现状、影响因素、干预措施等方面进行综述，以期帮助临床医护人员和管理人员正确认识患者安全文化和防范医疗不良事件的发生。
1患者安全文化的概念
患者安全文化最早由Singer等于2003年提出，通常它被认为是医院安全文化的一部分，员工通过共享的信念、态度、价值观及行为方式等影响他们对患者安全的态度和行为，从而确保患者安全[4]。也可将其理解为希波格拉底的格言“无损于患者为先”，将“安全”整合到组织的每一个单元、注入到每一项操作规范之中，从而将安全提升到最优先地位的一种行为[5]。虽然目前学者们仍对患者安全文化的要素存在争议，但普遍认为患者安全文化是由领导者因素、团队协作、循证医学、有效沟通、学习型组织、公正合理和以患者为中心7个要素组成[6]。
2患者安全文化的测量
创造积极患者安全文化的第一步就是要评估医疗机构的安全文化现状。患者安全文化大多是通过量表测评医疗机构中员工对患者安全的看法和态度，以明确有关患者安全需要改进的领域以及实施的干预措施是否有效[3]。目前国内外对患者安全文化测量的研究比较多，笔者仅选取最常用的3种量表作一论述。
2.1医院患者安全文化调查表
(HospitalSurveyonPatientSafetyCulture，HSOPSC）HSOPSC[7]由美国Westat研究组织为卫生保健研究和质量机构编制。原量表包括12个维度，共计42个条目，信度为0.63～0.84，效度为0.23～0.60。目前已被翻译成24种语言在45个国家使用，改良版本达16份，使用范围较为广泛。除12个维度测评结构比较细致及提供指导手册之外，结果分析还有一个定期更新的安全文化对比数据库。但有学者[8]指出，该量表在其他不同文化背景的国家使用时存在内部一致性信度较低的情况，不能很好地反映医务人员认知和医疗机构安全文化特征情况。国内最早由李漓等[9]将其汉化引进。
2.2安全氛围问卷（SafetyAttitudesQuestionnaire，SAQ）
SAQ最早由美国Sexton教授等[10]借鉴航空管理态度问卷发展而来，原问卷包含60个条目，其中30个条目归属在6个维度下，均采用Likert5级评分法，问卷信度为0.9。该问卷的优势在于拥有基线数据，有利于医疗机构自身前后对照或与同行业之间的比较，但有学者[11]指出SAQ仅仅是对医务人员的安全态度感知评估，而安全态度是否等同于安全文化目前还存在争议。SAQ最早由陈方蕾等[12]汉化引进我国。
2.3曼彻斯特患者安全框架(ManchesterPatientSafetyFramework，MaPSaF）MaPSaF
[13]作为唯一的质性研究方法，由英国曼彻斯特大学Parker教授开发，最初用于英国初级卫生保健机构的安全文化测评，而后在英国医疗卫生服务系统中广泛应用。其内容为二维矩阵测评结构：横向为安全文化5个演进分期，纵向为安全文化9个测评维度。该量表优点在于除对组织安全文化现状作出诊断之外，还能挖掘组织深层次信息，从而为测评组织提供更有针对性的管理建议。其缺点在于不如量性测评工具便利，结论外延性也较为局限。2011年，谢惠兰等[14]运用汉化版曼彻斯特患者安全框架对护理人员进行质性研究，填补了国内此类研究的空白。目前患者安全文化测评工具种类较多，而目前仅HSOPSC和安全组织力量表（SafetyOrganizingScale，SOS)已被证明有较高的信度和效度[15]。另一方面测评工具测得的结果通常是符合在美国文化背景下诞生的理论概念，因此造成不同文化背景的国家、不同工具测得的研究结果难以进行比较和交流[16]。这在一定程度上阻碍了患者安全文化研究的发展。目前国外研究者如Halligan等[17]建议除开发适合国情的测评工具外，还须把量化研究和质性研究相结合，以便尽可能地提供更加丰富、有说服力的患者安全文化信息。
3患者安全文化现状
3.1国外患者安全文化研究现状
自2007年起，国际医疗卫生机构联合认证委员会（JCAHO)要求所有参加评审的医院必须进行年度医院患者安全文化自我评测。欧美等国对患者安全文化的调查已成为了评价医院服务质量的指标。文献回顾发现，目前欧美等发达国家已使用患者安全文化量表在各类医疗机构的医务人员中大规模展开测评，且研究集中于“领导者巡视”“安全文化相关培训”等干预措施对安全文化的改进作用[18]。目前“对错误非惩罚性反应”“医院管理支持”“人员配置”“交接班和转科”“科室之间团队合作”“感知管理”为国外大多数医疗机构的待改进领域，且急诊、ICU等高危科室的安全文化水平明显低于其他科室[19]。这表明国外患者安全文化水平还需要较大的改进。
3.2国内患者安全文化研究现状
2014年，中国医院协会正式将构建患者安全文化列为患者安全十大目标之一。虽然我国对患者安全文化的研究开始较晚，但近几年发展较为迅速。目前，在数量上我国的患者安全文化相关研究仅次于美国，且患者安全文化测评工具也在不断引进并汉化中。但通过循证分析发现，我国患者安全文化研究在地域上主要集中于北上广和东部沿海区域，超过50%的省市尚未开展此类研究，且84%的研究对象为护理人员；在深度上，我国96%的文献均为横断面调查和现状调查，角度较为单一，缺少干预研究和对照研究；在量表上，尚缺乏在我国国情及不同环境下使用的安全文化测评工具，导致各医院数据之间缺乏可比性。“对错误的非惩罚性反应”“不良事件报告频率”“人员配置”“沟通的公开性”“科室间协作”为国内医院的待改进领域。其中“对错误的非惩罚性反应”这一维度在所有文献里都为待改进领域[20]。这表明我国在患者安全文化建设过程中，有许多观点和行为还处于传统的苛责文化中[21]。患者安全文化已在发达国家广泛开展，但国内外在患者安全文化的“对错误的非惩罚性反应”“不良事件报告频率”等维度上都还有待改进。这说明目前患者安全文化的建设并未取得重大突破，导致不良事件发生率仍居高不下。
4患者安全文化的影响因素
4.1与医务人员有关的影响因素
4.1.1社会人口学因素医务人员对患者安全文化认知程度与不良事件发生率呈负相关[3]。Ammouri等[22]运用HSOPSC量表对414名注册护士进行调查，发现护理人员患者安全文化认知程度与工作年限呈正相关，工作年限越长，患者安全文化认知度越高；在教学医院的护理人员认知度普遍高于非教学医院；护理人员在安全文化认知度上高于其他医务人员。而与年龄、性别、教育程度、科室、职位无关。这与Khater等[23]的研究结果基本一致，其他影响因素还包括每周工作时间，是否在实践中运用循证医学等。然而我国学者冯小琼等[24]指出，工作年限与安全文化认知呈负相关，这可能与高年资护理人员更能发现医疗环境下患者安全的风险问题有关。Kim等[25]指出，护理人员的年龄和教育程度与患者安全文化认知有关联。目前医务人员社会人口学因素对患者安全文化认知的影响程度尚缺少有力证据，仍需要进一步探讨。4.1.2有效沟通与团队协作沟通和团队合作是影响患者安全文化的两大重要因素，而沟通往往通过团队合作来影响患者安全文化[26]。美国医疗机构联合认证委员会对2004-2012年收集的5546起不良事件进行分析，发现60%以上的原因是团队之间的协助和沟通出现问题，造成的经济损失超过120亿美元[27]。有研究者指出护理人员沟通与合作在科室内最佳，而在科室间还有待改进，因此患者在转科时存在的风险大于科室内交接班[28]。引起这一问题的原因可能是医院组织在整体层面上的沟通和团队氛围不佳，不利于护士自发产生积极的患者安全意识，从而未能形成积极的患者安全文化，也不能主动采取有利于患者安全的护理行为。4.1.3不良事件上报率不良事件上报率间接反映了一个医院患者安全文化水平。Nakajima等[29]认为患者安全文化与不良事件上报率互为因果关系，可形成一种良形循环。不良事件上报有利于管理人员发现系统自身存在的问题，防止事情再次发生，从而形成良好的患者安全文化氛围。而患者安全文化反过来能促进护理不良事件报告率。Kim等[25]学者对韩国8家教学医院，886名护理人员调查后发现，护理不良事件上报率很低，其中警讯事件上报率仅为17%，因而造成患者安全文化氛围不佳，这与其他研究结果较为一致。
4.2与医疗环境有关的因素
4.2.1领导力Sammer等[6]认为在所有安全文化组成要素中，高层领导力在患者安全文化的设计、促进和培育上发挥的作用最为重要，能在很大程度上决定组织目标能否实现以及实现的程度。领导积极的行为与患者安全文化呈正相关。Anam等[30]通过系统评价指出，领导可通过自下而上的管理途径，包括付出20%～25%时间来构建清晰的目标、制定相应的策略、设立质控部门和及时给员工提供反馈，来提高患者安全文化。但目前领导力方面的实证研究和客观数据还不充分，有待后续研究进一步深入探讨。4.2.2人力资源配置护理人力资源配置是实现患者安全文化的保障，主要包括科室护士的数量和学历构成比两方面。王秀菊等[31]通过对389名护士进行横断面问卷调查指出，护士人力资源配备情况与医院的患者安全文化呈正相关。这可能与护士数量的不足会增加护士的工作量、夜班的频率，还会影响到团队合作性有一定关系[32]。因此科室配备足够数量的护士是必须的。此外，医院护理人员学历结构比与患者安全文化也有一定的关系，美国医学研究所建议到2020年科室里学位护士占比为80%[33]。但目前学者们对科室里学位护士占比多少能起到最佳安全文化效果仍未达成一致。
5干预措施
5.1加强医务人员的教育
患者安全文化相关知识教育可以在一定程度上改善医务人员自我管理行为，是提高医疗服务质量和患者安全最常见的干预方法之一。它有4个基于有效人为因素培训的关键原则：入门培训、行为内化、反复强化、数据驱动改进[34]。Abualrub等[35]对57名注册护士进行实验，采用网上授课的方式，课程共有7次，每次时间为1～2h，内容为与患者安全文化相关的知识，每次课程结束后都有一份测试。结果显示，4个月的干预后，护理人员对“不良事件上报频率”和“错误非惩罚性反应”两个方面认知度大大提高，同时不良事件发生率也减少。Lee等[36]对3000名参加“跨团队互动性沟通技能训练课程”的医务人员进行定性分析。结果发现医务人员只是主观上感觉安全文化氛围正逐渐改变，而实际并未明显提升。这与Hoffmann等[37]的结果较为一致。因此，安全文化教育是否能够从真正意义上改善安全文化氛围，保障患者安全还有待进一步深入研究。
5.2管理者巡视
“管理者巡视”表明了高层领导建立患者安全文化的决心，对于患者安全文化的正向作用有较强的证据支持[4]。Thomas等[38]对23个临床科室采用随机对照研究方法，每个月医院的管理者对干预组的临床科室进行3次走访，询问护士自身对患者安全的看法，以及哪些做法可以改善患者安全文化，并将这些建议制成表格，并在可能的情况下采纳建议。结果发现，干预组的护士安全文化气氛得分高于未干预组。因此，管理者走访对提高患者安全气氛具有积极作用。此外，Frankel等[39]用前瞻性研究支持上述结果的同时，还指出管理者走访除与谁走访有关，还与走访的频率、管理者和医务人员的积极参与有联系，并且给出了“管理者巡视”的7个有效步骤：准备、进度、执行巡视、追踪、报告、反馈、测评。
5.3建立非惩罚性不良事件上报文化
医疗机构应建立非惩罚性文化环境，提高医务人员不良事件上报率，才能对不良事件进行分析，并制定相应措施以阻止相似事件的再次发生，从而形成良好的患者安全文化氛围[40]。Kantelhardt等[41]在一项针对神经外科医务人员的匿名调查中发现，对上报事件的原因、危险因素、后果严重性等因素进行分析，并制定出相应的策略，可使不良事件发生率在5个月内减少12%。我国学者[42]指出，在医院实施非惩罚性护理不良事件管理体系1年后，护理不良事件发生率降低，其中非计划拔管从1.2%降至0.5%，用药错误从0.07%降至0.04%，坠床或跌倒从0.04%降至0.02%。然而，国外也有学者质疑在非惩罚性文化环境下，医务人员不良上报率并没有如此客观明显的改变，不少医务人员仍然担心是否会受到惩罚或担心记录在案而隐瞒[23]。因此，如何才能真正提高不良事件上报率依旧是今后研究的重点方向。
5.4基于科室的多面性培训活动
基于科室的多面培训活动对患者安全文化具有正向作用，能在一定程度上改善患者安全文化水平。Blegen等[18]对454名病区的护理人员、医师、药师及其他员工开展多学科团队培训，培训完成后，组建一支优秀的多学科病区安全团队。其任务为围绕病区患者安全问题，开发跨学科合作的新机制，以加强团队合作行为和沟通技巧。经过一年的干预，医务人员间的沟通和团队合作明显提高，患者安全文化氛围得到改善。Pronovost等[43]把基于科室的多面性培训活动同结构化培训项目相结合，采用自身前后对照研究的方法，结果也显示患者安全文化量表得分有明显提高。
6展望
患者安全是医疗机构永恒的主题。目前患者安全文化还没有引起广大医务人员和医疗机构足够的重视。如何在整个卫生服务机构中建立一个完整的患者安全文化模式，是今后需要深入的研究方向。此外管理者和研究者还须基于国情和文化背景，自主开发患者安全文化测评问卷，加强医生和医技人员安全文化的建设和研究。最后，国内应建立一个定期更新的患者安全文化数据上报系统及比较数据库，便于不同医疗机构之间进行测评结果的对比与学习。这样才能从整体上提高医院安全文化水平，保障患者安全。
作者：杨汉喜 蒋苗苗 蒋丹丹 陈燕燕
