随着城市化和城镇化建设持续深入，我国流动人口规模持续扩大。国家统计局相关数据显示，2014年底大陆地区总人口为13.68亿人，流动人口达2.53亿人，占总人口的18.50%；相比2013年，总人口增加710万人，增长0.52%，流动人口增加800万人，增长3.27%。相关研究表明，本世纪中叶之前，我国流动人口规模都将保持增长态势，预计2050年达到峰值3.5亿人左右[1]。人口流动在促进社会经济发展的同时，也引发了一系列新的社会管理问题，其中在全民医保基本实现的背景下，流动人口医疗保险异地结算便是问题之一。“异地结算”包含“异地就医”和“即时结算”两个重要概念。所谓“异地就医”，是指参保人在参保统筹地区以外的其它地区接受医疗服务的行为；“即时结算”又称“直接结算”，是指参保人就诊结束时由就诊地区的医保机构或医疗机构向参保人提供即时的医疗费用结算服务。据此，可将“异地结算”理解为：医疗保险经办机构为参保人在参保统筹地区以外的地区就医时提供的异地医疗费用即时结算服务。
一、流动人口医疗保险异地结算现状
2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）就提出要开展异地就医结算工作。同时，国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》提出“2015年要全面推开省内异地就医直接结算，同时选择部分省份试点、探索建立跨省异地就医即时结算机制”，明确要求各地开始探索推行异地就医即时结算。2009年6月，原卫生部下发《关于在省级和设区市级新型农村合作医疗定点医疗机构开展即时结报工作的指导意见》（卫农卫发〔2009〕62号）；同年12月，人力资源和社会保障部与财政部联合颁发《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）。两份文件均对开展医疗保险异地结算工作做出了明确要求和具体指导。2014年11月，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生计生委联合印发《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号），明确提出我国将在2015年基本实现地市和省（自治区、直辖市）内的异地就医住院费用直接结算，同时指出将在2016年全面实现安置退休人员跨省异地住院医疗费用直接结算。在一系列文件要求和指引下，各地相继开展医疗保险异地结算服务工作。截至2015年3月，辽宁、安徽、福建、海南等28个省（含北京、天津、上海和重庆4个直辖市）建立省内异地就医结算系统，其中22个省基本实现省内就医住院直接结算[2]。另外，广州、福州、长沙、南昌等城市之间，以及湖南、云南、海南等省份之间，已经在探索跨省异地就医直接结算办法。其中，海南省从2010年1月到2014年5月，先后与全国24个统筹区15个省份建立跨省异地就医结算合作关系[3]，到2014年12月，合作范围快速扩展到53个统筹区16个省份。实现异地结算是解决流动人口医疗保险问题的核心和关键。异地结算的逐步推动，一定程度上缓解了流动人口异地就医费用结算难题。但是由于各地之间在医疗保险政策对接、资金流转、信息共享及异地监管等方面的障碍，异地结算推行难度仍然较大，实施效果并未达到预期目标。
二、流动人口医疗保险异地结算存在的主要问题
1.医保政策对接问题
目前，在我国基本医疗保险体系中，城镇职工基本医保和城镇居民基本医保以地市统筹为主，属人力资源和社会保障部门管理；新农合以县级统筹为主，由卫生计生部门、人力资源和社会保障部门管理。三项制度不仅主管机构不同，且彼此之间相对独立运行，同时还存在覆盖对象、筹资水平以及待遇标准的差异。即使是同一制度在不同地区，也会因为社会经济发展水平、医疗卫生资源配置、地方性疾病等方面的不同，药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录、起付线、封顶线及报销比例有所不同。三项制度的相互隔离、低统筹层次以及不同地区“因地制宜”的制度设计，造成了我国医保制度“政出多门、条块分割”的现状。按现有规定，流动人口可根据实际情况，选择参加城镇职工基本医保、城镇居民基本医保或新农合，然而制度之间的差异导致各地政策对接障碍，阻碍异地结算服务工作顺利开展。
2.补偿资金流转问题
及时、合理、足额的资金补偿，是流动人口医疗保险异地结算工作平稳推进的重要物质基础和基本保证。从目前已实现异地结算的地区来看，异地结算在给流动人口带来便利的同时，也给就医地医疗机构带来了资金垫付压力和基金运营风险。因为按目前异地结算工作要求，流动人口在异地就医后，只需支付个人应付费用，其他部分由医疗机构垫付，之后医疗机构再定期与流动人口参保地医保机构进行结算，解决流动人口异地就医的“跑腿”和“垫资”问题。这一做法实际是将资金垫付压力转嫁给就医地医疗机构。另外，目前各统筹区根据当地具体参保情况，按“以支定收、量入为出”的原则进行基金筹集，并未考虑未在本地参保的流动人口的医保支付情况。流动人口的涌入和长期的资金垫付，造成部分地区尤其像北京、上海、广州等流入人口较多的城市，医疗卫生资源高度紧张、医保基金支出压力增大。出于维护本地医保基金收支平衡和运营安全的考虑，部分地区医疗机构尽量减少接诊外地患者或增加自费项目，导致流动人口就医等待时间长、自费比例高，无形中加剧了流动人口“看病难、看病贵”。
3.医保信息共享问题
目前，各地之间的医保信息还不能完全实现互联互通，形成了流动人口医疗保险异地结算工作的另一障碍。实际上，就目前我国即时通信技术和网络技术来看，实现全国范围内的医保信息联通不存在技术上的困难。但是，一直以来各地都是以统筹地区为单位搭建医保信息平台，医疗机构、药店及医保机构大多基于自身实际需求，采用不同的信息数据标准开发和建立信息系统，系统之间封闭和独立运行。出于经济成本、系统安全以及自身利益的考虑，在没有外部财力支持或政策强制要求的情况下，各主体一般不会主动改造自己的信息系统去适应其他系统。这样一来，造成了各地区、各机构之间的信息系统无法对接，流动人口异地就医数据和个人参保信息也无法实时传递与共享。医保信息共享障碍，除容易造成流动人口就医时重复检查、增加基金支付压力和患者经济负担之外，还容易引起极少数参保人利用信息传递不畅，通过虚构或伪造就医材料和费用票据来骗取医保基金[4]，不仅阻碍了医疗保险异地结算工作开展，甚至威胁到整个医疗保险制度的运行安全。
4.异地协调监管问题
异地结算带来的医疗卫生资源配置变化和医保基金的跨统筹区、跨项目流动，往往会引起各统筹地区政府、医保机构、医疗机构等主体，人社与卫生计生等部门之间的利益冲突或矛盾。由于目前还没有建立中央层面的跨区域、跨部门协调机构和机制，所以矛盾或冲突一旦出现，只能依靠各主体自主协商解决。这一过程往往时间长、成本高、效果差，影响流动人口医疗保险异地结算工作的持续性和稳定性。另外，基本医疗保险属地化管理，导致参保地医保机构无法对流动人口异地就医行为与医疗机构服务行为进行有效监管，尤其在没有隶属关系的情况下，异地监管更是无从开展。虽然部分地区通过“异地医保机构代办”模式进行委托管理，但在激励约束机制和协调机制缺失的情况下，实施效果并不理想，医患合谋、异地骗保现象时有发生。同时，这种小范围“点对点”的协作模式，操作复杂、协调监管难度大，无法满足流动人口大范围、高频率流动的需求。
三、对策
1.多措并举，优化医疗保险制度设计
在特定的历史背景下，我国采取分阶段、分人群、分地区的策略，在较短时间内建立起覆盖13亿人口的医疗保险制度，取得了显著的成效。但是，在社会经济全面发展、城市化与城镇化稳步推进、流动人口规模持续加大的背景下，继续坚持地区分立、城乡分离、部门分管的医疗保险制度，不仅违背社会发展规律，还会因为制度之间过大的政策差异而影响基本医疗保险的公平性。因此，建议从顶层设计的角度，通过提高统筹层次、统筹城乡医保发展和统一补偿标准等措施，对现有医保制度进行调整和优化。首先，充分考虑不同地区经济发展水平、医疗服务能力的差距，将目前市（县）级统筹逐步提升为省级统筹。统筹层次的提高，不仅有利于提升风险分担效果，更有利于缩减统筹单位数量，降低流动人口医疗保险异地结算操作难度。其次，统筹城乡医保，消除城乡“二元”分离的制度模式。根据有关部门统计，截至2014年12月，全国已有9个地市实现城镇职工基本医保、城镇居民基本医保与新农合的“三险合一”，61个地市实现城镇居民基本医保与新农合的“二合一”，另有23个地市完成城镇居民基本医保与新农合经办机构的整合。最后，调整异地就医与本地就医之间的医保待遇差距，尽量统一补偿标准。降低异地就医补偿水平是目前控制参保人无序流动转诊的重要手段，但是由于基层医疗水平受限、流动人口规模较大，大城市、高级别医疗机构依然人满为患，所以实际效果并不明显，反而限制了流动人口就医自由度。因此，应在均衡医疗卫生资源配置、提升落后地区医疗机构服务能力的前提下，尽快统一异地与本地医保待遇标准，保证流动人口医疗服务的可及性。
2.科学测算，建立异地结算专项基金
据不完全统计，全国现有医疗保险基金统筹单位2000多个。基金如此分散，其互济功能和使用效率可想而知，流动人口就医地医疗机构长期垫付资金的尴尬自然难以消除。因此，建议首先考虑以省为单位成立医疗保险基金管理机构，实现省内医保基金一体化管理。在此基础上，根据不同省份流动人口规模、流动人口疾病风险发生率、就诊率、费用率以及筹资能力等因素进行科学测算，在各省医保基金池中预先提取部分资金，建立起全国异地结算专项基金，用于流动人口跨省异地就医的医疗费用补偿，由中央政府相关直属职能部门统一运营和管理。如此，既能打破原有医保基金使用的区域限制，增强医保基金互助共济能力，提高使用效率，同时还能化解医疗机构长期垫付资金的尴尬，提升医疗机构为流动人口提供医疗服务的积极性。另外，还要充分考虑流动人口多为低收入地区向高收入地区流动，以及高收入地区医疗服务水平和价格偏高的事实。因此，在建立异地结算专项基金时，高收入地区需做出一定的利益让渡，接受并认可低收入地区较低的出资额度，向流动人口提供合理的医疗服务，在体现公平优先、互助共济的同时，彻底破除跨省异地结算的资金流转障碍。
3.规范标准，搭建全国信息共享平台
流动人口医疗保险异地结算不仅涉及主体多、范围广，而且信息数据需求量大、时效性要求高。因此，建议在现有22个省份基本实现省内就医住院直接结算的基础上，进一步打造以省级结算系统为核心的全国性数据网络交换平台，逐步实现流动人口异地就医数据信息全国实时共享。在共享平台搭建过程中，严格规范信息标准和统一技术要求，对相关信息系统进行二次开发，以保证与全国结算平台无缝对接。对开发较早、无法通过升级改造进行对接的信息系统，要立即按统一的标准和要求重新开发。可以考虑通过财政给予一定的补助，以减轻欠发达地区或基层医疗机构经济压力，加快共享平台建设。另外，目前多数地区医疗保险卡仅具备参保证明和个人账户管理功能，一般不能跨统筹区使用。因此，建议对医疗保险卡的功能和使用范围进行拓展和延伸，即发行全国通用的医疗保险卡或社会保障卡，增加其电子病历和医疗信息存储功能，强化流动人口健康档案建设和医疗信息可携带性。需要强调的是，随着信息平台共享范围的扩大，信息系统的数据流量和存量不断增加，同时面临的风险也在加大，所以要做好信息系统的安全防护工作，防止系统瘫痪或信息泄露，保证信息平台运行稳定。
4.齐抓共管，完善跨地区协管机制
目前，部分地区或机构之间大多建立的是“一对一”、“点对点”的委托管理模式，其协调管理作用相对有限，难以化解大范围、多主体之间的利益冲突。因此，建议在各方的支持和配合下，建立起中央层面的异地就医协调管理和监督机制，对异地结算尤其是跨省异地就医结算工作进行严格规范和统筹管理。同时，对流动人口异地就医需求的合理性进行必要的核查，防止部分参保人利用流动人口身份故意回避“分级诊疗”和“双向转诊”制度，避免造成大量无序流动的异地就诊行为发生。另外，还要建立起异地医疗机构监管制度，以有效防范医患合谋、异地骗保的情况出现，维护流动人口异地就医权益，保证医疗保险异地结算工作顺利推行。
作者：张永 郑先平 刘雅 张亚静 单位：中国医学科学院血液病医院 江西中医药大学 南开大学卫生经济与医疗保障研究中心
