1备用金风险的产生原因
随着医疗体制改革的深入，我国医疗服务能力水平和医疗服务需求得到了较大的释放，人民群众的健康意识也日益增强，这点从全国各级公立医院逐年增长的门急诊量与出院人次量可见一斑。随着门急诊量与出院人次量的增长，医院挂号收费处和出院结账处的备用金额度也呈现逐年上升的趋势，这当中包括总量的上升与每个收款结算人员备用金额度的上升，客观上，备用金额度的上升会造成相关内控风险的上升，需要引起足够的重视［1］，深入分析其产生的原因主要有以下几个方面。一是医疗资源配置的不均衡导致的就医人群的跨地区流动，一些经济不发达地区以及中老年患者习惯携带现金就医。根据统计，我国的医疗资源分布存在不均衡的特点，优质的医疗资源主要分布在一线大城市，以“北、上、广”为代表的国内一线城市集聚了国内大部分的优质医疗资源，这种医疗资源配置的不均衡从上述公立医院年接诊患者超过60%为外地区患者可以得到印证。而一些经济不发达地区和中老年患者习惯携带现金就医，不论是几十、几百的门急诊费用还是成千上万的住院费用均通过现金结算，这造成了医院财务部门每日均需要准备大量现金以备找零和退住院预交金所需。二是医院与银行工作机制的错位，银行上门收款后医院挂号收费处和出院结账处仍然滞留大量现金收入。
（1）现行的银行上门收款时间是根据银行业务流程设计规划的，其押款车的行车路线和收款时间与医院收款结账时间存在较大的错位，医院收款部门必须根据银行上门收款时间提前打包准备当日入库现金。与此同时，当日的医疗收费行为还在继续，这就造成银行上门收款后医院收款部门仍然滞留了大量的现金收入。
（2）根据我国的长假制度，银行在长假期间是不进行批量零钞兑换业务，而长假期间医院却正常接诊，同时由于长假因素，各公立医院的门急诊量较正常工作日甚至增加，这就使医院需要在长假前就兑换大量的零钞，此部分备用金的增加给假日期间的医院财务风险管理增添了不小的压力。三是公立医院为方便患者、提高满意度不断增设收费岗位，增加了现金管理的难度。近年来，医院的上级管理部门从解决患者“看病难、看病贵”出发，提出了各项措施来提高患者的就医满意度，其中非常重要的一项就是医院在各楼层按需设置收费窗口，减少病患排队付费时间。这项措施很大程度上缩短了患者的等候时间，提高了患者的满意度，但给财务管理、尤其是现金管理提出了非常高的要求，由于收费窗口的分散，收费人员素质参差不齐，近年来，医院收费人员挪用备用金的案例也时有发生，医院备用金的风险控制面临新的挑战［2］。
2相关建议
根据统计，我国公立医院的经济规模逐年扩大，2012年3季度上海24所市级医院的资产规模达到了276.8亿元，净资产为234.1亿元。业务收入201.3亿元，同比增长15%。业务规模的扩张与上述存在的问题，对医院备用金的风险控制提出了新的要求，如何建立既能满足患者就诊需求，又能满足医院风险控制要求的备用金管理机制，可以考虑以下几项建议。
一是建立科学的备用金额度测算模型，计算合理的单位窗口备用金额度，减少不必要的备用金占款。改变目前医院根据窗口收款人员主观判断备用金数量，遏制收款人员为了方便随意申报备用金数量的现状，需要建立科学的备用金测算模型，计算合理的单位窗口的备用金数量。例如：2012年上半年上海市级综合医院门急诊均次费用为325.10元，假设医院日门急诊量为6000人次，则最高找零额度基数为Z=（400-325.10）×6000=449400元，考虑加入医保覆盖比例变量α以及银行卡刷卡比例变量β，最终零钞需求额X=Z×α×β+J（J为基础备用金额度，考虑到差错及意外因素确定）。
二是从政府层面推动医保卡、就诊卡和银联卡的融合，建立跨医院、跨银行、跨医保病人与自费病人的收费结算平台。我国的海南省已经推出了医保卡与银行卡合一的就诊卡，通过该类就诊卡可以实现患者在医院的零现金就诊体验，一方面大大降低了患者携带现金求医带来的诸多不便与风险，另一方面也从根本上解决了医院备用金带来的内控风险问题。患者携带有医保结算功能的银行卡来院刷卡挂号或支付住院预交款，在各问诊、检查、治疗环节通过刷卡确认费用，直至就诊流程结束到财务部门刷卡结算整个流程中确认的费用进行支付并取得相关凭据，在此流程中病人无需多次往返付费，银行卡作为身份和资金的载体贯穿整个流程，最大程度缩短了就医时间，保障了资金安全，并且提供了监督的窗口，可以说是一举多得。
三是建立基于银行结算平台的自主挂号收费及结账系统。2011年上海市公立医院在卫生行政部门的大力支持下开始推广使用自主挂号收费及结账系统，该系统的使用为医院财务部门缩减收费人员、提高资金流转的安全性提供了保障路径。自主挂号收费及结账系统的原理是基于对医院现有医院信息系统（HIS）优化整合，模拟人工收费人员的操作流程，通过计算机自动化模拟来替代原有的收费人员工作，减少了人与资金之间的交互，从而达到对备用金使用过程中的风险控制目的。当然，不论技术上如何完善，要确保医院备用金的风险控制得以实现，医院的内控制度是不可或缺的重要组成部分。加强内部和外部的审计力量，定期不定期地对涉及部门、涉及人员进行抽检是非常有效的控制手段。同时，建立对相关部门及人员的轮岗制度也是防止备用金被挪用甚至贪污的有效手段［3］。
作者：谈美琴 张海斌 单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
