1门诊糖尿病高危筛查
区内社区卫生服务中心门诊开展糖尿病高危人群机会性筛查，根据《上海市社区糖尿病防治工作指南》，选择符合年龄≥45岁、BMI≥24kg/m2和糖尿病家族史等7项高危因素中至少1项的人群作为筛查对象，对筛查对象做OGTT诊断实验，并利用信息系统进行登记和后续跟踪。
2糖尿病患者管理
对发现的糖尿病患者和糖尿病前期（IGR）患者实施分级管理，定期随访血糖、血压、血脂、饮食和运动等控制情况。所有管理对象的资料均在信息系统中，系统软件根据管理对象的血糖控制情况自动确定管理组别，生成随访计划。如患者前往门诊就诊，则自动提示医生对其进行随访；患者在医院所做的各项检查能够自动与其档案关联，实现数据共享。
3结果
3.1门诊糖尿病高危筛查情况
自2009年在全区范围开展基于信息系统的糖尿病高危筛查工作以来，至2011年累计筛查6450人，发现2347例IGR患者，并对其进行随访管理，筛查阳性率与实现信息化之前相比，提高了17个百分点，使疾病得到早期发现和控制，促进了慢性病防治工作的关口前移，延缓了糖尿病的进一步发展，见表1。
3.2糖尿病管理情况自2007年开始使用信息化管理系统以来，闵行区管理糖尿病人数和管理率明显上升，2011年管理人数36298例，较2005年增长了6.46倍。按管理人数/估计患者数（15岁以上平均人口数×糖尿病患病率）作为管理率，2011年管理率达49.51%，较2005年增长41个百分点（表2），管理人数和管理率均在推行糖尿病信息化管理后有了明显上升。
3.3随访方式转变情况自实现信息化以来，糖尿病随访人次数增加，随访方式从群组、上门为主逐步转变为门诊随访为主，随访人员也由防保医生为主转变为以门诊全科医生为主，2011年门诊随访数较2007年增长近7倍，门诊和群组随访比例近90%（表3），充分发挥了临床与预防相结合的优势。
3.4管理对象血糖、血压控制情况2011年糖尿病管理对象平均空腹血糖为7.25mmol/L，略高于《上海市社区糖尿病防治指南》中糖尿病控制良好的标准（7mmol/L），平均随机血糖为8.61mmol/L，较控制良好标准值（10mmol/L）略低；平均血压水平为129/79mmHg（1mmHg=0.133kPa），较指南中的糖尿病患者血压控制良好水平略低，血糖、血压近年来均呈下降趋势（表4）。
3.5管理对象依从性改善情况管理对象中定期监测血糖、规律服药和合理饮食的比例逐年增加，不服药和不测血糖的比例明显降低（表5）。
4讨论
4.1随着糖尿病患病率不断上升，社区糖尿病管理的压力亦越来越大，通过信息系统收集管理对象的健康信息，用计算机协助人脑工作，减轻了医生的负担，并能将基本医疗与公共卫生服务相结合，使临床与预防紧密结合，为患者提供更加专业的指导，帮助患者更好地控制疾病。通过信息系统自动采集的数据真实可靠，能够对疾病控制情况进行客观、量化的评估，使社区职能从以医疗为重点转为以预防保健为重点，强化社区卫生服务内涵，实现了对居民个性化的连续、动态和全程健康管理。电子健康档案具有在线、实时、连续、整体和便捷的特点。通过电子健康档案能够了解社区居民的健康状况，掌握社区主要健康问题和流行病学特征，为筛选高危人群、开展疾病管理、采取健康促进和有针对性的预防措施奠定基础。以信息化为基础的糖尿病筛查正是以电子健康档案为核心，结合门诊糖尿病高危筛查，整合医疗、体检档案，动态观察个体的相关指标变化，定期评估健康风险，对高危人群实行自动提示报警，进行OGTT确诊实验，实现糖尿病的早发现和早治疗，既延缓了糖尿病的发生与发展，减少并发症的发生，又有利于社区卫生服务功能的完善，充分提高了卫生资源的利用率。而在此基础上开展的糖尿病管理，以信息化建设为基础，医务人员的服务内容均能自动记录到网络数据库，可实时统计、分析医疗卫生服务的工作量和管理对象的控制情况，考核医务人员和医疗卫生机构的工作业绩。绩效分配机制实现了工作量全程阳光化，真正体现了多劳多得、优劳优得，极大地调动了社区医生的工作积极性。区卫生局对社区预防保健等公共卫生经费的拨付也是以信息系统产生的服务数量和服务质量数据为依据，使公共卫生工作措施落到实处，更大限度地提高了政府资金的使用效率。
4.2本研究表明，以信息化为核心进行糖尿病管理，提高了门诊筛查和建卡的效率，特别是糖尿病门诊高危筛查的信息化使筛查阳性率大幅度提高，发现了大量IGR患者和糖尿病患者，并且由于有连续、方便的建卡管理系统，也大幅度提高了辖区内的糖尿病管理率。信息化的糖尿病管理能够让临床医生参与到糖尿病的随访管理工作中来，门诊随访比例已经超过一半，极大地提高了随访管理效率，并且使医生能够系统、直观地看到患者连续性的随访和就诊记录，方便医生针对患者进行个体化的指导，帮助改善管理对象的血糖和血压控制情况，管理对象定期监测血糖、规律服药和合理饮食等自我管理意识也在不断提高。以信息化为核心的糖尿病管理模式实践是对糖尿病患者提供全面、连续和主动管理的探索。实践表明，这一模式实现了卫生资源的整合和共享，有效地降低了卫生成本，极大地提高了工作效率。基于信息化核心，建立并实现了糖尿病从“发病管理”向“发现管理”转变，通过为健康人、糖尿病高危人群和糖尿病患者提供全面、连续和主动的健康管理，达到了促进健康、延缓糖尿病进程和减少并发症的目的，同时也降低了医药费用。
作者：刘奕男 方红 严玉洁 姚保栋 曹莉莉 周洁 王伟杰 汤红梅 张金玲 单位：上海市闵行区疾病预防控制中心
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