1辨证论治，治肝防复
胆总管结石急性发作期常见腹痛、高热、寒战、黄疸等临床表现，并伴有化验血清转氨酶及碱性磷酸酶升高等肝功能损害表现。西医非手术疗法常包括抗感染、保肝、解痉、营养支持等治疗，但非手术疗法只能是暂时缓解症状，常有反复发作的特点，故多在胆道感染控制后行手术或微创介入治疗。而急性发作期中医治疗常以“通”为法，以达通则不痛之目的，泻下通腑实为必不可少，常予泻火解毒，清热利湿，利胆退黄之品。手术及微创介入治疗近期疗效虽较满意，但远期疗效仍不尽如人意，尤其术后结石残留、复发、胆管狭窄和手术对脏器造成的损害均制约了手术的开展，难以从根本上防治胆石病。因此，在胆石症论治过程中导师主张在整体观念指导下，因时、因地、因人制宜，结合中医体质学说，更加注重静止期胆石症的治疗，并强调应用中医理论未病先防，指导该病患者的日常调理以防止复发。我们在１１３３例胆总管结石术后患者中发现胆总管结石多发年龄在４０～９３岁（９４．４％），辨证结果显示６１～９３岁患者中以肝阳不足证为主，其次为肝气虚弱（４１．４％，３０．５％），４１～６０岁患者中以肝气虚弱为主，其次为肝郁气滞（３２．８％，３１．９％），２１～４０岁患者中以肝郁气滞为主，其次为肝血亏虚（３５．９％，３３．３％），不同年龄段的患者中医证型构成不同，差异有统计学意义（Ｐ＜００１）［３］。由此可见，胆总管结石的发生与复发均与“肝脏阴阳平衡失调”关系密切，导师在临证中多以自拟益肝化石汤随证加减（茵陈３０ｇ，威灵仙１０ｇ，金钱草３０ｇ，厚朴１５ｇ，枳实１５ｇ，栀子１０ｇ，柴胡１０ｇ，鸡内金１５ｇ，莪术１５ｇ，大黄１０ｇ）。“益肝化石汤”一方面取以通、利之意，方中厚朴、枳实、大黄主“通”，在于通腑排毒，使大便通畅，降解腹内感染及循环和消化道中的内毒素，减少化脓性胆管炎或胆源性胰腺炎的发生；茵陈、金钱草、柴胡主“利”，在于利胆和肝，可以尽快地恢复肝脏的分泌功能及促进胆汁的排泄。另一方面依据“胆病肝治”的理论，对不同的肝脏阴阳平衡失调，进行随证加减。肝气虚者加黄芪、党参、白术等，肝阳虚者加用淡附片、肉桂等，肝血虚者加用当归、白芍等，肝血瘀者加用川芎、牛膝等。治疗中方可随证变，而其法不变。同时我们还在研究中证实，益肝化石汤可以影响胆汁成石基因，抑制成石性胆汁的形成［４］，有效预化胆石症的复发。中医药对本病的防治是多靶点、多环节的，大量实验研究表明，中医药防治胆石病的作用机理有别于化学药物，是在器官、组织、细胞、分子甚至基因水平，通过不同的作用途径影响结石的生成，是利胆、排石、溶石、防石等综合作用的结果［５］。中医学对胆总管结石的辨证分型论治，目前尚无统一意见。导师认为，胆总管结石需要“标本兼治”。急性发作期需以西医方法“治标”，一旦发生胆道梗阻症状，必须先解除梗阻；慢性静止期期需以中西医结合方法“治本”，即治“肝”。所以，结石的治疗不仅仅是去除结石“异物”本身，还需解决形成结石的“源头”等诸多问题，而且关键是要恢复肝胆系统的正常功能。有学者从代谢学角度通过动物实验证实了“胆病从肝论治”在胆石症研究中具有重要的指导价值［６］。因此，从正本清源出发，“胆病从肝论治”符合胆总管结石的防治原则。
2病案举例
李某，女，６８岁，主诉：反复因胆总管结石内镜下取石治疗术后５年，右上腹痛伴发热１天。患者５年前因胆总管结石第一次行ＥＳＴ＋内镜下取石治疗，此后每１年左右因胆总管结石行一次内镜下取石术，共取石４次。此次来诊前１天患者腹痛、发热，腹部超声提示胆总管结石，肝内外胆管扩张。为求内镜下再次取石治疗来诊。患者入院后例行内镜下取石治疗。术后病情恢复。查舌质淡红，苔薄白，脉弦。给予长期间断口服温阳化石方，药用：茵陈３０ｇ，威灵仙１０ｇ，金钱草３０ｇ，厚朴１５ｇ，枳实１５ｇ，栀子１０ｇ，柴胡１０ｇ，鸡内金１５ｇ，莪术１５ｇ，大黄１０ｇ，淡附片３ｇ，每日１剂，每月口服１～２周。迄今已随访２年，患者复查腹部超声仍未提示有结石复发。
3体会
在胆石症慢性静止期，以肝阳不足及肝气虚证型多见。肝虚为病言其阴虚者多，而提及肝阳虚、气虚者少。其实肝阳虚之说自《内经》以来在历代皆有阐发，惟失于散在不成系统。中医有“阴阳者，万物之纲纪”之说，也就是说，万物皆分阴阳，阴阳既相互对立制约又相互转化，互根互用，只有“阴平阳秘”才能“精神乃治”。近代名医刘渡舟先生在《肝病证治概要》中亦强调：“肝虚证应当包括肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种……任何一脏，都具有阴阳气血不足的病证，肝脏也不能例外……”。肝之为病，同其他脏腑一样，实证热证有之，虚证寒证亦有之。在虚证中，既有血亏而体不充的血虚阴虚证，也有气衰而用不强的气虚阳虚证。林师认为，肝阳的虚衰可有诸多因素，在胆总管结石中以下三个方面较为多见：其一为药源性的，胆石症急性发作期邪从燥化，而医者往往多施以大剂量泻火解毒，清热燥湿，凉血解毒之品，攻伐无度，苦寒伤阳，劫伤肝阳而导致肝阳不足；其二为素体阳虚，先天禀赋不足，生发之用不足，调达之性多郁，使阳气更难伸展，气血不得条畅，由郁致虚，由虚生寒，久病必虚，成虚寒之证；三为年老体衰，气虚血少，肝用难展，生发功能低下，势必在病理上形成阳虚气弱之证。一旦肝之阳气不足，则温煦不足、升发不能、疏泄不利，临床上有胁痛、不欲食、恶风寒、善惊惕等症，在胆汁可久而聚结成石，胆石阻滞胆道，胆汁淤积，胆气不舒，郁久化热，舌苔薄白、脉弦等均为肝阳不足，肝气不舒之象。胆总管结石慢性静止期正气虚衰，抗邪无力，结石不能排出，故用药上当宜“补其不足”，施以温补肝阳，健脾益气之品，则阳气鼓动，助升发、疏泄和温煦之力，以“阳中求阴，阴得阳升则泉源不竭”，且有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之妙法，并可防补益之品滋腻太过，守而不走，有碍脾胃升降功能，每获良效。自拟益肝化石汤主“通”，由于胆为中精之腑，以通为用，腑气得通，诸症自消。且现代药理研究证实，通下药能促进胆汁分泌，增加胆汁流量，降低Ｏｄｄｉｓ括约肌张力，改善功能性胆汁凝滞而提高胆道动力作用［７］。胆总管结石目前的治疗距临床要求还有相当差距，充分发挥中医药防治胆石病的特色与优势，对于如何预防结石复发、降低结石残留，并应用中医理论未病先防，指导该病患者的日常调理，为临床创建更加科学、有效的诊疗模式和治疗方法，都有极为深远的意义。
作者：于丽 高文艳 刘杨 巩阳 雷春红 盛天骄 林一帆 单位：辽宁中医药大学 沈阳军区总医院中医科 国家中西医结合消化病重点学科
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