１资料与方法
１．１一般资料
整理收集２０１３年１月至２０１４年１２月在本院确诊为泌尿系统感染的１８６例患者临床相关资料，其中男７３例，女１１３例，平均年龄（４０．３５±２０．８６）岁，临床诊断结果主要为尿道炎和膀胱炎，其次为肾盂肾炎。
１．２尿液标本采集
由患者提供清晨第１次尿的中段尿液，标本收集前需要进行外阴清洁，收集的标本应即刻送检。
１．３方法
检验技术人员应及时处理收集到的标本，采用无菌塑料吸头吸取约１０μＬ的患者尿液标本并分别在血平板、麦康凯平板和巧克力平板上进行接种，同时使用无菌接种环在酒精灯灭菌效果范围内进行平板划线，等待平板表面干燥后放入３７℃的恒温箱中培养２４ｈ，然后取出观察培养后菌落分布情况。每毫升的细菌数等于生长菌落数乘以１００，符合以下标本则具有诊断意义：革兰阴性菌菌落数大于１０５ＣＦＵ／ｍＬ、革兰阳性菌菌落数大于１０４ＣＦＵ／ｍＬ。
１．４药敏试验和细菌鉴定
采用生物梅里埃中国有限公司提供的法国梅里埃ＶＩＴＥＫＡＴＢ微生物鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定和耐药率分析。
１．５质控
质控菌株分别为金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３、大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、铜绿假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３、肺炎克雷伯菌ＡＴＣＣ７００６０３。
１．６统计学处理
数据统计使用Ｅｘｃｅｌ２００７进行分析。
２结果
２．１细菌菌群分布情况分析
１８６例患者尿液标本细菌培养后发现有１７５例为革兰染色阴性，占９４．０９％，主要为大肠埃希菌；１１例革兰染色阳性菌，占５．９１％，主要为凝固酶阴性葡萄球菌；分离菌群分布前５名的依次为大肠埃希菌１３８株，肺炎克雷伯菌１６株，变形杆菌１０株，不动杆菌９株及凝固酶阴性葡萄球菌７株，分离率分别为７４．１９％、８．６０％、６．４５％、４．８４％和３．７６％。
２．２１８６例泌尿系统感染患者药敏试验结果统计。
３讨论
泌尿系统感染是指由细菌直接侵袭尿路而引起的非特异性感染，我国泌尿系统感染占院内感染的２０．８％～３１．７％，泌尿系统感染包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎），它是一种临床较为常见的疾病，多见于女性，约２０．０％的妇女一生中都会得一次泌尿系统感染，５０岁以后的男性由于前列腺疾病发病率增加，泌尿系统感染发病率与女性接近［５－６］。泌尿系统感染可引起严重并发症如感染性休克和败血症等，少数患者会反复发作或迁延不愈，最终导致肾衰竭［７－８］。泌尿系统感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，全球每年大约１．５亿人罹患该病，所消耗的医疗费用约为６０亿美元，美国每年超过７００万人就诊（多为膀胱炎），超过１００万人住院（多为肾盂肾炎），每年用于治疗泌尿系统感染的费用高达１０亿美元［９］。细菌、衣原体、病毒、支原体等都是引发泌尿系统感染疾病的病原菌种类，其中绝大多数为革兰阴性肠道杆菌（大肠杆菌为主，约７０．０％），其次为腐生葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌以及革兰阳性球菌，占比例较小。
细菌菌群分布情况分析显示，１８６例患者尿液标本细菌培养后发现有１７５例为革兰染色阴性，占９４．０９％，主要为大肠埃希菌；１１例革兰染色阳性菌，占５．９１％，主要为凝固酶阴性葡萄球菌；分离菌群分布前５名的依次为大肠埃希菌１３８株，肺炎克雷伯菌１６株，变形杆菌１０株，不动杆菌９株及凝固酶阴性葡萄球菌７例，分离率分别为７４．１９％、８．６０％、６．４５％、４．８４％和３．７６％，说明大肠埃希菌是泌尿系统感染患者最常见的致病菌，与相关报道一致［１２］。药敏试验结果可见，大肠埃希菌对阿米卡星、呋喃妥因和亚胺培南的耐药率分别为１５．２２％、５．０７％和２．１７％；肺炎克雷伯菌对亚胺培南、阿米卡星和呋喃妥因的耐药率分别为１８．７５％、１２．５０％和６．２５％，其他耐药率均偏高。因此临床可以选择首选阿米卡星和（或）加酶抑制剂的青霉素类抗菌药物对由大肠埃希菌引起的泌尿系统感染性疾病进行诊治，但是要根据患者其他检测结果综合考虑到阿米卡星药物具有不良反应。大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率仅为２．１７％，所以临床可以选择使用该类药物对顽固性大肠埃希菌引起的泌尿系统感染进行治疗，但是应该注意的是要尽量控制该类药物的滥用，防止耐药菌株的产生。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星的耐药率分别为７０．２９％和６８．７５％。喹诺酮类抗菌药物由于其广谱抗菌且抗菌作用强的特点而备受临床医生的欢迎，应用范围较广，但近年来我国菌群对于喹诺酮类药物的耐药率正在急速升涨，７０％以上的喹诺酮类药物已经能被大肠埃希菌抵抗。另外，大肠埃希菌对复方磺胺甲噁唑、头孢噻肟、哌拉西林、头孢唑啉的耐药率分别为３４．７８％、４１．３０％、４７．８３％、４９．２８％，与余木锦［１３］的研究较为接近。第３代头孢类抗菌药物的稳定性明显高于前两代产品，而目前临床对于复杂性的泌尿系统感染性疾病也最常使用第３代产品。但是研究发现大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和部分肠杆菌中会产生超广谱β－内酰胺酶菌株，发生概率正在迅速增高。调查表明我国超过３９．３％的大肠埃希菌能够产生超广谱β内酰胺酶菌株，４１．５％的肺炎克雷伯菌也能产生超广谱β－内酰胺酶菌株，而超广谱β内酰胺酶是一种传播速度非常快的物质，由质粒介导，细菌若含有该类物质，将对青霉素类、头孢类和氨曲南等产生耐药率，即便是含有β－内酰胺酶抑制剂的青霉素也会产生一定耐药率［１４］。这些都需要引起临床高度重视，在使用抗菌药物类抗菌药物时应根据患者的药敏结果，合理选择抗菌药物，避免耐药菌株的产生，加快患者康复的进程。
综上所述，革兰染色阴性杆菌是泌尿系统感染性疾病主要的致病菌，临床机构要定期进行泌尿系统感染细菌菌群的分布特点和耐药率进行监测并及时共享于临床医生，临床医生应该根据患者药敏情况合理使用抗菌药物，避免临床经验性滥用抗菌药物而引起菌群失调、耐药菌株的产生。
作者：陈玲 杨传松 肖金 单位：四川省江油市人民医院检验科
