摘要目的：了解阿司匹林在社区高血压患者中的使用情况。方法：将654例高血压患者分为高血压伴缺血性心血管疾病组和高血压不伴缺血性心血管疾病组。调查患者的阿司匹林使用，及未服用阿司匹林的原因。结果：伴有2个以上心血管危险因素的高血压患者71.1%，阿司匹林使用率40%。高血压伴有缺血性心血管病患者28.9%，阿司匹林使用率69.8%。61.3%的患者认为医生没有建议服用，11.7%患者认为完全没有必要服用。社区医生和患者对阿司匹林在预防与治疗缺血性心血管上的作用认识不清或重视程度不高，是导致阿司匹林使用率低的主要原因。结论：阿司匹林在社区高血压患者中使用不足。应加强社区医生应用阿司匹林进行一、二级预防的意识，提高阿司匹林在其适应证人群中的应用率。
关键词阿司匹林；社区；高血压
心血管疾病是危害我国人群健康、导致死亡的首要原因。控制、减少心血管疾病的危险因素可以预防心血管事件的发生，降低病死率。高血压是缺血性心血管病(冠心病、缺血性脑卒中)最重要的危险因素。高血压患者冠心病事件发生率是血压正常者的4～25倍[1]。在高血压患者中，缺血性心血管事件(冠心病、缺血性脑卒中)也是导致其死亡的主要原因。资料显示，36.1%的心血管事件与高血压有关，其中23.7%的急性冠心病事件、44.5%的急性脑卒中事件归因于高血压。因此预治血栓性疾病是高血压治疗的重要方面。高血压是社区门诊的常见、多发病，也是社区慢病管理的重要人群。故对我社区管理的高血压患者阿司匹林的应用进行调查，了解其在社区医院的使用情况。
资料与方法
2014年6月1日-2016年6月1日收治本社区建立慢病健康档案高血压患者654例，其中女330例，男234例，年龄41～80岁，平均(62±11.5)岁。入选条件：①健康档案完整，随诊及时、内容完整；②高血压伴缺血性心血管疾病(冠心病、缺血性脑卒中)；③高血压不伴缺血性心血管疾病，但合并下列两项及以上危险因素者(男性≥50岁或女性绝经期后、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、早发心血管疾病家族史、吸烟)；④患者血压控制在150/90mmHg以下；⑤年龄30～80岁。排除标准：有出血性疾病史或出血倾向者；有严重肝肾功能不全史。诊断标准：①高血压病诊断标准参照《中国高血压防治指南(2010)》：在未服用高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。②糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2013)》：典型的糖尿病症状加上随机血糖监测≥11.1mmol/L或空腹血糖监测≥7.0mmol/L，或葡糖糖负荷后2h血糖监测≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需择日重复检查。③缺血性脑血管病诊断标准参照1996年各类脑血管病诊断要点提出的诊断标准，同时经头颅CT确诊。④冠心病诊断标准参照2000年《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》及2001年《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准。调查方法：①对入选的患者进行登记与问卷调查，问卷内容包括：基本情况(年龄、性别、血压、BMI、有无早发心血管病家族史、有无吸烟史，女性包括月经史)，实验室检查(血糖、血脂、肌酐、尿常规、尿微量蛋白)，缺血性心血管事件发生情况(有无冠心病、缺血性脑卒中)，抗血小板药物使用情况(是否服用阿司匹林、服用的剂量、服用时间、有无不良反应、未服用阿司匹林药物的原因)。问卷中实验室检测结果来自患者的健康档案。②将调查对象按有无缺血性心血管疾病分为两组：高血压伴缺血性心血管疾病组；高血压不伴缺血性心血管疾病，但合并下列2项及以上危险因素(男性≥50岁或女性绝经期后、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖、早发心血管疾病家族史)。统计学方法：数据分析使用SPSS11.5软件，计数资料采用率(%)表示。
结果
入选的654例患者中，高血压伴有缺血性心血管病患者占28.9%。高血压伴有2个以上心血管危险因素患者占71.1%。伴有2个以上心血管危险因素的高血压患者使用阿司匹林实施一级预防的情况，见表1。伴有缺血性心血管病患者使用阿司匹林实施二级预防的情况，见表2。高血压患者未服用阿司匹林的原因分析，见表3。患者服用阿司匹林的剂量情况：282例使用阿司匹林的患者，服用阿司匹林的剂量均100mg/d。
讨论
阿司匹林一级预防和二级预防证据：小剂量阿司匹林能使前列腺素合成酶失活，不可逆地抑制血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2的合成，降低血小板聚集性，发挥抗栓作用。同时阿司匹林还具有抑制血管内皮细胞增殖，减少炎性介质的生成，延缓动脉硬化的作用。2002年抗栓治疗试验协助组对287项研究的汇总分析显示[2]，13.5万例接受抗血小板治疗的患者和7.7万例非血小板治疗的患者中，前者所有严重心血管事件约减少25%；其中非致死性心肌梗死减少33%，非致死性脑卒中减少25%，血管性死亡减少16%。18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示[3]，阿司匹林使血压控制良好的高血压患者心血管事件显著降低15%，心肌梗死的发生下降了36%。大量循证医学证明了阿司匹林在心血管疾病中一、二级预防与治疗作用，因此应重视阿司匹林在高血压患者中的使用。社区医院阿司匹林一级预防和二级预防的使用情况：表1反映了伴有心血管疾病危险因素患者，使用阿司匹林进行一级预防的情况。在本次研究的654例患者中，伴有2个以上心血管危险因素的高血压患者占71.1%，阿司匹林使用率为34.9%。表2反映了伴有缺血性心血管病的患者使用阿司匹林进行二级预防的情况。高血压伴有缺血性心血管病的患者占28.9%。阿司匹林使用率69.8%。目前我国没有高血压患者使用阿司匹林进行一级、二级预防的数据统计。2009年刘军等对全国64家二、三级医院心内科门诊冠心病患者进行调查[4]，83.6%的患者在服用阿司匹林。美国心血管事件出院后阿司匹林的使用率为94%～99%[5]，阿司匹林在无心血管病史的患者一级预防中的使用率为20.8%～50%[6]。社区中心的调查结果显示，阿司匹林一级、二级预防中的使用率低于国内二、三级医院和国外发达国家。同时一级预防的使用率低于二级预防的使用率。调查结果显示，63.79%的患者认为医生没有建议服用，不知道服用阿司匹林的重要性。25.2%的患者由于担心药物的不良反应，或服药过程中出现了牙龈出血、胃肠道反应等不良反应而停止服用。另11%患者认为完全没有必要服用。因此，社区医生和患者对阿司匹林在预防与治疗缺血性心血管病的作用上认识不清或重视程度不高，是导致阿司匹林使用率低的主要原因。阿司匹林使用时的安全问题：阿司匹林主要的不良反应是出血及胃肠道刺激症状。《抗血小板治疗中国专家共识》强调，所有患者使用阿司匹林前需要充分分析抗血栓和出血的获益/风险比。对于心血管事件低危患者(≤1%/年)，获益可与出血风险相互抵消，不建议使用阿司匹林。相反，在有心脑血管并发症的高危患者(＞3%/年)中使用阿司匹林，收益将明显大于风险。阿司匹林不良反应的发生率呈剂量依赖性。临床资料证实，长期应用小剂量阿司匹林很少出现不良反应。《抗血小板治疗中国专家共识》建议阿司匹林进行一、二级预防的使用剂量为75～100mg/d，长期使用。调查显示，社区医院阿司匹林使用剂量均100mg/d，符合《专家共识》推荐的剂量。阿司匹林不良反应的发生率还与患者基础疾病和合并用药有关。阿司匹林导致的风险主要来自胃肠道出血。有消化道溃疡史、幽门螺杆菌感染、正在使用非甾体类药物、使用抗凝药等均可导致出血风险增加。《抗血小板治疗中国专家共识》建议，胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，应联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，根除幽门螺杆菌。阿司匹林的价格优势：阿司匹林不但抗血栓作用明确，也是所有抗栓药物中价格最便宜的。Marshall等研究显示[7]，使用阿司匹林治疗以避免1例心血管事件风险的花费为3500英镑，而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例心血管事件的花费分别为阿司匹林的5.28、17.14、17.54倍。我国是发展中国家，阿司匹林价廉物美，是多数人都能负担得起的药物。正确、合理地使用阿司匹林，可以大大减少我国心脑血管疾病的费用。社区医生在提升阿司匹林使用率中应起的作用和方法：社区医生的医疗水平是高血压防治工作的关键。由于社区医生对使用阿司匹林的重要性及适宜人群认识不清，导致目前社区医院阿司匹林在使用上存在明显不足。加强社区医生的专业知识培训，提高社区医生的临床治疗水平，强化社区医生应用阿司匹林进行一、二级预防的意识，可以提高阿司匹林在其适应证人群中的应用率。同时社区医生系统、有计划地在高血压患者中开展健康教育，使患者充分了解使用阿司匹林的必要性、方法与注意事项，可以提高患者治疗的依从性。总之，阿司匹林安全、有效，价格低、使用方便，可以有效降低我国心脑血管事件的发生率。由于医生与患者原因，阿司匹林在社区高血压患者中进行一、二级预防的使用率不高。应加强社区医生的继续教育，积极开展社区健康教育，提高社区医生及患者对服经济类国家级期刊用阿司匹林重计算机管理论文要性与必要性的认识，推动阿司匹林在社区高血压患者中的广泛应用。
作者：於宏 马岩
