摘要：医疗保障关系到国际民生的大事，是比较复杂的社会保障任务，在医疗保险管理领域引入ＤＲＧＳ可以促进支付方式改革更趋于精细化管理，医疗保险经办机构可进一步完善管理体系，医疗机构可更好的建立内部的费用约束机制。ＤＲＧＳ作为住院指标测算体系的技术支持，使总额预付政策的推行更加合理。
关键词：ＤＲＧＳ；分组；职工基本医疗保险；总额预付
医疗保险费用支付是医疗保险的重要内容，是医疗保险运行体系中的重要环节，也是医疗保险最重要和最基本的职能之一，关系到医疗保险各方利益，是能否真正发挥医疗保险功能的关键环节。目前医疗保险费用主要有三种支付方式，即按服务项目支付（ｆｅｅｆｏｒｓｅｒｖｉｃｅ）；基于诊断相关组的预付费制度（ｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ－ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐａｙｍｅｎｔｓｙｓｔｅｍ，ＤＲＧｓ－ＰＰＳ）［１－３］；总额预付（ｇｌｏｂａｌｂｕｄｇ－ｅｔ）。任何一种支付方式都有利有弊，在实际应用中也各有千秋。一个好的支付方式可以改变供需双方行为，既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励医疗服务机构提高服务效率，减少诱导需求，满足患者对医疗服务的需求，减少道德风险，促使医疗保险与医疗服务健康协调地发展。目前农垦总局职工基本医疗保险实施的支付方式是总额预付方式。总额预付是将医疗保险基金收支预算管理与医疗保险制度改革相结合，以年度基金支出总预算为基础，根据为参保人员服务的数量和质量确定定点医疗机构年度总额预付指标。如何科学合理地测算总额预付指标，是平稳推行总额预付政策的关键一环。ＤＲＧＳ作为住院指标测算体系的技术支持，发挥了重要作用。
在指标测算单纯对定点医疗机构住院的次均费用、药品耗材占比等指标进行与同级同类定点医疗机构的横向比较、与自身历史同期数据的纵向比较，难以考虑住院收治病种的差异，从而影响了指标测算的科学性。病种不同、疾病复杂程度不同、治疗难异程度不同、住院天数和消耗不同，费用就会产生差异。例如，以收治老年病、常见病为主的医疗机构，与以收治恶性肿瘤患者、重症患者为主的医疗机构，二者的次均费用不宜用来进行横比。那么应用ＤＲＧＳ，可解决不同医疗机构之间的可比性问题。ＤＲＧＳ技术的具体办法是，首先根据病案对病例进行分组标化，再对标化后的次均费用、药品耗材占比等质量评价指标进行横向和纵向比较，从而计算出医院的住院指标。ＤＲＧＳ是ｃａｓｅ－ｍｉｘ的一种，不同的病例组合有不同的病例分类原则和逻辑，不同原则和逻辑，直接影响病例组合的实现过程，继而影响其应用范围。对于ＤＲＧＳ而言，病例类型划分的基本原则是：疾病不同；同类疾病，但方式不同；同类疾病，同类治疗方式，但个体差异显著。实际的ＤＲＧＳ分组过程，需要借助计算机进行处理，因而要将上述过程“编码化”，不同类别的病例通常使用疾病诊断编码来区分，不同的治疗方式使用操作分类编码来区分，而个体特征则以患者的年龄、性别等来表示。显然，疾病的诊断和相应的操作，成为ＤＲＧＳ划分病例的关键“轴心”。疾病的诊断和治疗操作编码，临床上一般都使用“国际疾病分类系统”（ＩＣＤ）。２００１年，前卫生部发布新的病案首页并下发《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔２００１〕２８６号），要求住院病案首页的填写采用ＩＣＤ－１０［４，５］。此后，全国范围内的医院纷纷由应用ＩＣＤ－９转为应用ＩＣＤ－１０。以２０１４年指标测算为例，将ＤＲＧＳ作为技术支持，如垦区某医院甲２０１４年住院次均费用为１７９８９元，其同级同类乙医院次均费用为１８７９９元，二者费用相近，相差８１０元。通过ＤＲＧＳ技术进行病种分组、按费用权重进行标化后，甲医院费用消耗指数为０．８３３３，单位权重费用为２１４９７元，乙医院的费用消耗指数为１．３４８７，单位权重费用为１３８６３，两者单位权重相差７６３４元，通过该测算办法，消除了收治病种不同对总费用的影响。农垦基本医疗保险实行总额预付的管理特点：第一，建立与定点医院的沟通协商机制，就指标测算办法和工作方案广泛征求意见，可实现程序的公开透明。第二，在指标测算时，医疗保险缴费水平可依据垦区平均职工工资，依据垦区国民经济预期增长率推算工资预期增长率，确定社会医疗保险基金增长率，推算预算总额，再根据上年各医院实际基金支付额推算医院基金支付总额。为了提高指标测算的准确度，门诊和住院分开测算。第三，考虑特殊群体，如精神病患者、急救患者、传染病患者的特殊情况，对精神专科、急救专科、传染病专科医院总额预付指标可以根据服务量增加等因素适时予以调整增加。第四，为了调动定点医院的积极性，对结余部分由定点医院留用。
垦区职工基本医疗保险总额预付的执行效果：通过实施总额预付管理，建立结余留用、超支分担的激励约束机制，调动了定点医院加强管理、控制成本、提高质量的主动性和积极性，不仅可实现医疗保险费用总额控制的预期目标，而且推动了医疗保险对医疗服务的监控，取得了积极成效。一是定点医院费用得到控制，在医疗保险服务量平稳增长的前提下，医疗费用增速得到控制，同期总控指标略有结余，确保了基金总体平衡；二是医院逐步形成主动控费的意识。总额预付管理模式有效推动了医院改变运行机制，使合理适度医疗成为医保和医院双方的共同目标和责任，充分调动了医院自主管理的积极性，激发了医务人员的主动性和能动性，管理趋向精细化、科学化、规范化。
医学论文综述作者：于丽艳 王振远 王东华 张俊 王利达 单位：黑龙江省农垦总局总医院
