[摘要]产前保健是保证母婴健康和安全分娩的必要措施。小组产前保健是国外应用较为广泛的成熟有效的产前保健的一种模式。本文通过文献回顾对美国的小组产前保健模式进行系统、全面的介绍，旨在为探索适合我国的产前保健模式提供借鉴。
[关键词]小组产前保健；应用；效果
产前保健是指孕妇在孕期所接受的医疗和护理，是通过监测母胎身体、对妊娠期各种风险和问题进行早期识别和预防、健康宣教及社会心理支持，达到改善母婴健康结局的目的[1]，包括医疗、营养、社会心理支持等[2]。孕妇早期且规律地接受产前保健可以增加其娩出健康婴儿的概率。小组产前保健（GroupPrenatalCare，GPC）是一种新型的产前保健模式，是美国注册护士助产士Rising于1994年将最初应用于儿童健康保健的这一形式应用于产前保健中，是将数名孕周接近的孕妇集中在一起，进行连续的小组式的健康指导的方式[3-4]。本文通过对相关文献进行综述，以期为发展适合中国国情的产前保健提供借鉴。
1小组产前保健概述
GPC是由护士、助产士及其他医务人员组织的一种产前保健。以由8～12名孕周大小接近的孕妇组成的小组，以小组为单位进行连续的健康相关活动，持续整个孕期[3]。初次入组后，医务人员会采集孕妇的孕产史，进行辅助检查、实验室检查并记录。以后每次小组活动之前，孕妇自测体质量和血压。正常产妇的产前检查由助产士来做，有妊娠合并症者则由医生对其进行医疗管理。小组活动由助产士主持，护士辅助。助产士对孕妇进行健康宣教，孕妇与助产士、孕妇之间可就相关问题进行讨论。宣教内容主要包括：孕期营养、孕期运动、放松技巧、早孕期的自我照顾及注意事项、控制孕期体质量增加、避免孕期药物滥用、适时进行基因检测、潜伏期和活跃期的识别、分娩的机制和过程、产后避孕、母乳喂养、婴儿养育以及妊娠期心理变化等[5-7]。每次活动为90～120分钟，孕妇在整个孕期中按照时间表进组活动，一般为8～10次[7-8]，孕28周以前每月一次，孕28至36周每两周一次。进行的地点多为社区保健中心、妇幼保健院或医院的产科等。孕妇的配偶或重要家人可陪同。
2小组产前保健的应用效果
2.1对孕妇的影响
2.1.1控制孕期体质量的增加和产后体质量的恢复Magriples等[9]的研究表明，肥胖以及孕期体质量的过度增加会增加妊娠合并糖尿病、先兆子痫等母婴并发症的发病率，与接受传统产前保健的孕妇相比，接受GPC的孕妇在孕期体质量增加较少且在产后的12个月内体质量维持在一个较低的水平，且增加量小于指南推荐的10英镑。目前关于GPC对孕期体质量增加量的影响的研究结果尚不一致。两项研究均是对妊娠合并糖尿病的孕妇进行GPC联合私人咨询的干预，研究结果显示产前保健模式与孕期体质量增加量没有关系[8,10]。且在目前的多数研究中，结局指标多，没有针对某项指标的具体干预措施，关于GPC对孕期体质量的影响还有待探讨。2.1.2改善孕妇的社会心理状态孕妇在妊娠期可能遇到的社会心理问题包括妊娠相关性应激或焦虑、产前抑郁、心情紧张、分娩恐惧、对妊娠合并症的担心等[11]，不良的社会心理状态与不良的分娩结局有密切关系。研究表明，妊娠相关性应激或焦虑是早产的重要危险因素，而抑郁和慢性压力是娩出低出生体质量儿的危险因素[8,12-13]。缺乏社会支持、处于高度应激状态的孕妇经过GPC干预后应激症状有明显的减少，情绪状态有所改善。应对策略是评价应激状态的重要指标，情绪状态改善后，孕妇开始正视此次妊娠，且主动为分娩作准备，如主动获取妊娠及分娩相关健康信息，但并没有在接受传统产前保健的孕妇中发现这些改变[6]。调查显示，接受了GPC的孕妇表明，小组成员之间的互相理解和支持对缓解压力、建立信心、对产前保健的满意度以及知情决策的能力都有很大的积极作用[14]。但该项研究结果仅限于高危妊娠孕妇群体，尚未有研究分析GPC对正常妊娠孕妇心理状态的影响，有待进一步探讨。2.1.3提高孕妇分娩及产后健康知识水平并促进健康行为孕妇对妊娠和分娩相关健康知识的掌握程度与其处理妊娠和分娩相关问题的能力成正比。据接受不同模式的产前保健的孕妇反映，传统的产前保健模式是以医务人员为主进行的健康教育；而GPC将小组内互问互答和医务人员健康宣教相结合的方式让小组内的孕妇互相解答疑问、传授经验并提出共同的问题，使孕妇获得更多的经验和来自同伴的支持，对妊娠和分娩相关健康知识的理解更加深刻。Tilden等[7]将GPC组和传统产前保健模式的孕妇在临产入院时的产程进展情况进行了对比，结果发现GPC组的孕妇在入院时宫颈扩张度更大，且处于临产活跃期的概率更大。探究其原因可能为接受过GPC的孕妇掌握更多产程进展相关知识，能更加准确地识别入院就诊的时机及管理潜伏期。掌握知识程度越高，孕妇主动参与到产前保健中的程度和满意度就越高。且有部分孕妇表示自己对妊娠和分娩的过程有更真切实际的体验。而对于妊娠相关症状，如胸部烧灼感、背痛、坐骨神经痛及入睡困难等症状，也较少引起孕妇们的恐慌和担心，因为她们知道这些是妊娠期正常症状以及应如何应对[15]。而已经提前为分娩作准备和制定分娩计划的孕妇在即将分娩时也表现出更大的自信心和稳定的情绪。孕妇的产后健康行为主要包括定期访视、产褥期避孕，对于妊娠合并糖尿病的孕妇来说，产后要定时监测并控制血糖。接受GPC干预的孕妇的产后访视的依从性和次数较接受传统保健的孕妇高，产后2月内再次妊娠的概率降低，使用避孕套的次数更多，未采取措施的性行为次数更少[16]。孕妇产后更加有意识地均衡膳食[17-18]。妊娠合并糖尿病的孕妇产后进行血糖监测及控制的依从性更高，有研究表明，接受GPC和传统产前保健的孕妇产后口服降糖药的频率虽相似，但是GPC组的孕妇注射胰岛素的频率更低，且能按时完成产后的口服糖耐量试验及血糖监测[5]。2.1.4改善母亲职能对新任母亲来说，良好的母亲职能是指有良好的社会支持、自我照顾能力以及照顾新生儿的能力，有亲密的母婴关系，兼顾各种责任并有良好的适应能力[19]。而青少年孕妇和年轻的孕妇由于自身的不成熟、低自尊感和有限的外界支持，易产生社会心理的问题，从而影响产后对角色变化的适应以及照顾新生儿的能力，影响母亲职能状态[20]。上文提到，妊娠相关性应激高水平的孕妇在接受GPC后情绪状态有很大改善，而产后照顾新生儿、发挥母亲职能的自我效能感也大大提升，自述胜任力增强，母婴亲密度更高，对医疗资源的利用度也大大增加[14]。
2.2改善新生儿结局
上文提到，GPC可降低出生体质量儿、巨大儿、小于胎龄儿的出生率。然而，目前关于新生儿入住新生儿重症监护室（NICU）率以及NICU入住天数的相关研究结果尚不一致。Tilden等[7]的研究结果表明，接受GPC和传统产前模式保健的孕妇娩出的新生儿入住NICU率没有差别，但是前者在NICU的入住天数较短。目前尚缺乏相关研究，且已有的研究结果不一致，有待进一步探讨。2.3促进家庭计划生育产后计划生育可使此次分娩与下次妊娠隔开一段时间，降低早产儿和低出生体质量儿的出生率，改善孕妇的身心健康状况。且适当的妊娠间隔时间可让孕妇有时间完成自己的学业和事业，同时也避免了由于意外妊娠带来的额外的个人、家庭及社会公共资源的消耗。然而，在美国每年有近一半的妊娠属于意外妊娠，其中约有43%以流产告终；在中国约有29.3%的孕妇在产后一年内意外妊娠[21-23]。Hale等[24]的研究表明，接受过GPC的孕妇会分别在产后3、6、9、12个月咨询计划生育相关知识和注意事项，而且与接受传统保健的孕妇相比，其对计划生育服务资源的利用率更高。该研究结果与Fauncher[25]的研究结果一致。
3小组产前保健的经济收益
Rowley等[26]从经济的角度探讨了GPC模式的优劣势，调查结果发现与传统保健相比，GPC项目中每例孕妇收益约为1080.69美元，而传统保健为989.93美元，而在不增加成本的条件下，GPC的每个小组能收约10.652例孕妇，而传统保健只能收约4.801例。这些数据不仅充分体现了GPC的经济上的可行性，也说明其可为医院门诊带来额外的收益。综上所述，GPC可以改善母婴结局，包括生理、心理及社会支持等各方面，是美国应用比较广泛的一种模式。随着国内二胎政策的全面放开，未来将迎来再生育的高潮，而再生育人群中存在着许多对母亲和新生儿不利的因素，如高龄及妊娠合并症等，因此，做好再生育的规范管理至关重要。目前国内开展较多的产前保健的形式是孕妇学校。孕妇学校是医院为孕妇开办的健康教育基地，以授课的形式为主，授课的教师为取得孕妇学校教师资格证的助产士、护师，授课的地点多为医院产科门诊，内容主要为围产期健康保健知识。具体的教学内容根据孕妇的需求和孕周设计不同层次的课程。形式主要为发放健康教育书籍、多媒体讲解、观看纪录片等形式[27-28]。与GPC相比，孕妇学校以授课为主的实施方式缺乏授课者与孕妇以及孕妇之间的互动性，孕妇的听课率也较低。其原因可能是由于国内外医疗环境和文化背景的不同，以及国内助产士职业发展尚不成熟、职能范围不明确。且由于我国经济发展和卫生保健水平参差不齐，各地医院的孕妇学校正处于不同的矿山机电论文探索阶段。因此有必要结合国内的医疗现状，借鉴GPC模式，发展出一套适合中国的产前保健模式。
作者：韦俭俭 赵红 李颖
