1术前评估及术后随访
多关节置换术对患者手术前后的生活质量和关节功能进行评估比较。其中髋关节采用Harris评分，膝关节采用美国膝关节协会评分（AmericanKneeSocietyscore，KSS评分），全身健康状态评估应用SF-36评分。SF-36是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生活质量[2]。1.3统计学方法正态分布计量资料采用配对t检验，未知总体分布的应用Wilcoxon检验，双侧检验。应用SPSS18.0（PASWstatistics）进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
13例患者中有12例成功随访，1例失访。12例患者平均随访时间（首次关节置换到末次随访时间）65.4个月（36~88个月）。SF-36生活质量评分中8项指标的平均值术前及末次随访变化如下：生理功能4.1→65.8、生理职能25.0→60.4、躯体疼痛23.8→76.9、总体健康53.3→76.7、活力50.4→71.7、社会功能29.1→74.0、情感职能22.1→77.8、精神健康53.3→82.7，末次随访均较术前明显提高（P<0.05，表1）。Harris评分从术前的平均37.7上升至82.8；KSS疼痛评分（42.5→77.7）和功能评分（-2.7→65.6）也明显改善（P<0.001，表1）。效应量和相对增量更能敏感地体现变化幅度。一般而言，效应量在0.2~0.5、0.5~0.8以及>0.8时分别代表小幅、中等和显著的变化，因此，本研究进一步对SF-36、Harris和KSS评分的研究结果进行分析，计算各项评分的效应量和相对增量。结果表明，从效应量看，SF-36生活质量评分中除了总体健康有中等变化外，其他7个方面都有显著变化；从相对增量看，8个方面中有5个方面增幅超过100%（生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、情感职能），其中生理功能增幅高达1478.66%（表1）。同样，Harris评分和KSS评分的效应量也均超过0.8，提示存在显著变化；Harris评分和KSS评分的相对增量也较大，尤其是KSS功能评分的相对增量高达2615.33%（表1）。术后并发症方面：5例患者存在不同程度的残留疼痛；1例类风湿患者术中出现髌腱撕脱，尽管术中给予编织修复，术后仍出现较为严重的伸膝障碍，影响行走。同一患者2年后出现另一膝关节感染，行清创二期假体翻修术。1例强直性脊柱炎患者术后2年双膝僵硬并屈曲畸形，给予双膝关节松解术，最终残留5度屈曲畸形。1例类风湿患者术后残留15度膝关节屈曲畸形，经术后功能锻炼恢复。以翻修为终点的手术失败率为8.3%，再手术率为16.7%。
3讨论
多关节病变患者术前生活质量极差。本组患者SF-36生理功能评分仅1名骨性关节炎患者为50分，其余11名患者评分均为0分；生理职能评分平均仅为25分，4名患者术前仅能依靠轮椅活动，日常生活不能自理；此外，疼痛评分平均23.8分，患者还忍受着较强的躯体疼痛。患者的情感职能平均22.1分，说明患者的心理存在巨大的压力；社会功能受损严重，平均得分29.2分。综合SF-36的多项指标，本组多关节病变患者从生理、心理、社会三方面均反映出生活质量低下，患者健康状况差，渴望得到治疗。经过多个大关节置换，患者生活质量明显提高，对治疗的满意度高。因此，多关节病变，生活质量受到严重影响的患者应考虑手术治疗。多关节病变患者在接受多关节置换术后可以提高患者的关节功能和生活质量，但与单个关节置换或两个关节置换的患者比较，其术后功能和生活质量均较低。有研究报道，接受单个髋、膝关节置换的患者其原发病大多为骨性关节炎，术前生理功能评分平均为16.1~30.7，术后该评分上升至52.3~93.5[3-8]。本组多关节置换患者SF-36各个方面的评分在末次随访时均低于文献报道的单关节置换评分（图1）[6,8]。术前患有类风湿及强直性脊柱炎等系统性疾病者，多关节受累以及单个的关节畸形重是SF-36评分低的主要原因。关节置换术后患者的各项评分都明显提高，但是由于患者接受了多个关节置换，又同时存在类风湿、强直性脊柱炎等系统性疾病，术后SF-36评分水平也不高。本研究患者在末次随访时的Harris评分是83.36（53~100）。Charnley将关节病变患者进行分类：A类为单髋病变患者，B类为双髋病变患者，C类为多关节病变患者或由于其他原因不能活动的患者。Garellick等[9]对100名髋关节置换患者进行评估，5年随访结果Harris评分平均89分（44~100），其中A类患者96分（65~100），C类患者78分（49~100）。其他文献报道的不同患者Harris评分在81.9~95.3[10-13]。
本组病例Harris评分与文献报道类似。本组患者末次随访时膝关节KSS临床评分和功能评分分别为77.74（35~100）和65.65（-20~100），而文献报道的单关节置换后膝关节KSS临床评分和功能评分分别为85.4~89.3和67.3~92.3[15-16]，均高于本组患者。本组患者均经历多关节置换术，术后患者生活质量明显提高，关节功能明显改善，但并发症发生率仍高于单关节置换患者[14-16]，与其他研究中多关节置换患者类似[17]。其较高的并发症发生率可能与下列因素有关：（1）本组患者术前畸形较重，多数患者存在骨缺损，软组织挛缩；（2）很多患者存在严重的骨质疏松，从而加大了手术难度，有些患者不得不选用骨水泥髋臼；（3）一个关节的畸形病变会影响其他关节的置换。本研究也存在自身的缺陷：首先，患者可能存在主观报告的偏倚，术前评分由当时的医生和护士评估并记载可能会低估患者当时的功能，而在末次随访时患者可能又倾向于高估自身的实际情况[4]；其次，本研究中包括4种不同的疾病，使得研究的一致性受到影响；最后，本研究的样本量小，得出结论的可靠性也受到了影响。总之，多关节病变患者接受多个大关节置换可以矫正患肢畸形，缓解疼痛，明显改善患者的生活质量和关节功能，但由于关节畸形重，多个关节同时受累，多关节置换后的单个关节功能仍较文献报道的一般关节置换术要差，并发症发生率相对高。
作者：柳剑 吴坚 窦勇 吕明 唐竞 周一新 单位：北京积水潭医院矫形骨科
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