1资料与方法
1．1一般资料
选择2010年2月—2012年6月在深圳市福田区中医院肾内科住院或门诊治疗的Ⅲ期DN患者98例为研究对象，按照数字随机表法平均分为治疗组和对照组。治疗组男29例，女20例;年龄(58．6±8．4)岁;糖尿病病程(6．2±2．1)a;DN病程(1．7±0．8)a;体质量指数(24．2±3.5)kg·m－2。对照组男31例，女18例;年龄(59．3±9．1)岁;糖尿病病程(6．8±2．4)a;DN病程(2．0±0．9)a;体质量指数(25．1±3．2)kg·m－2。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。另外选择同期在我院体检的40例健康志愿者作为健康组，男27例，女13例;年龄(58．9±9．2)岁;体质量指数(24．7±3．8)kg·m－2。
1．2病例纳入标准
所有患者均符合1999年世界卫生组织制定的糖尿病的诊断标准［3］和Mogensen的DN诊断及分期标准［4］。所有患者符合DN的诊断标准，均为Ⅲ期患者，且均能够排除其他肾脏疾病及肿瘤、外伤、泌尿系感染等其他原因引起的蛋白尿，心脏、肝脏中枢神经系统均无严重器质性疾病，近4周内未应用肾脏损害的药物，近2周内未应用降血压和降血脂药物，所有患者均无DN的急性并发症和严重的慢性并发症;本研究经医院伦理委员会批准，所有研究对象均签署协议书。
1．3治疗方法
两组均给予糖尿病饮食，并在试验前2周将血糖控制在12mmol·L－1以下，对照组采用替米沙坦(商品名:欧美宁，宜昌长江药业有限公司，国药准字:H20040805)口服，每次80mg，每日1次;治疗组在对照组治疗基础上给予益气化瘀中药口服，药物组成:生黄芪30g，元参30g，当归30g，苍术15g，山药15g，葛根15g，丹参15g，地龙15g，红花15g，生地黄15g，每日1剂，每剂煎2次，每次加水500mL，煎取150mL，早晚各服1次，连续服用8周。
1．4观察指标
治疗前对3组研究对象抽取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法进行血清IL-6、IL-18、TNF-α及VEGF检测，治疗后对治疗组和对照组患者进行上述检测，治疗前后采用放射免疫法对两组患者进行尿蛋白排泄率(urinaryal-buminexcretionrate，UAEＲ)检测，采用常规生化方法测定糖化血红蛋白(glycosylatedhemoglobin，HbA1C)、空腹血糖(fastingblood-glucose，FPG)、血肌酐(serumcreatinine，SCr)，对两组患者治疗前后进行肝功能、心电图检查。
1．5统计学方法
采用SPSS19．0版本统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(x珋±s)表示，组间、组内比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组患者治疗前后HbA1C、FPG、SCr、UAEＲ比较。
2．2两组患者治疗前后及健康组血清细胞因子比较。
2．3两组患者安全性指标比较两组患者治疗期间均未出现与用药有关的不良反应，治疗前后肝功能各项指标和心电图均正常。
3讨论
DN患者肾实质内长期存在着多种细胞因子介导的慢性低度的炎症反应［5］。TNF-α是DN发病中重要的细胞因子，可刺激肾小球内皮细胞产生并分泌多种黏附因子，介导白细胞与肾小球内皮细胞黏附，在炎性因子的产生和释放中发挥重要作用［6］。IL-6是肾小球系膜细胞分泌的细胞因子，IL-6和TNF-α都具有促进系膜细胞、血管内皮细胞增生的作用，从而导致肾脏系膜增殖，细胞外基质合成增加，加速肾小球的硬化［7］。VEGF是促血管生长因子，对于血管内皮细胞生长及血管的增殖具有调节作用，DN患者肾小球毛细血管基底膜增厚，导致血管内外氧交换障碍，刺激肾小球内多种细胞增加VEGF的分泌，而VEGF浓度的增高可促进肾小球毛细血管内皮细胞的增殖和血管活性因子的释放，溶解毛细血管基膜，导致其通透性增高，尿蛋白滤过增加，从而参与了DN的病理过程。IL-18是由单核细胞产生的多效细胞因子，在糖尿病的发展过程中，IL-18含量逐渐增加，激活单核巨噬细胞，诱导IL-6等细胞因子的释放，增强肾小球炎性反应，加重肾脏损伤［8］。有研究证实DN患者血清IL-6、IL-18、TNF-α及VEGF水平升高，提示以上4种细胞因子参与了DN的病理发展过程［6，9-10］。糖尿病属中医学“消渴”的范畴，患者体质肥胖，脾脏虚弱，机体水谷精微输布、利用紊乱，日久伤阴、耗气，患者表现为气阴两虚，而DN在此基础上发展而来，主要病机为脾肾的气阴两虚、血瘀阻滞，故中医治疗宜健脾补气益肾、化瘀通络，本研究益气化瘀中药组方中生黄芪、当归、山药、苍术可补脾健脾、益气固肾，生地黄、元参滋阴养肾，通调血脉，葛根、丹参、地龙、红花具有活血化瘀通络功效。诸药合用，共奏益气化瘀、活血通络之功。现代医学研究证实黄芪、元参能够降低DN大鼠HbA1C、FPG及24小时尿微量蛋白，抑制肾小球系膜细胞的增殖，直接或间接抑制细胞外基质积聚，减轻肾小球的病理改变［11］。黄芪注射液还有保护肾功能、改善微循环、提高DN患者免疫力功效［6］。生地黄可通过有效降低大鼠的蛋白尿，提高大鼠血液中白蛋白含量，减轻病变大鼠肾脏组织病理变化，延缓肾小球的硬化［12］。丹参、红花等活血化瘀药物可改善肾组织微循环，增加肾脏血流量，有利于消除肾小球基膜上的免疫复合物，还可降低毛细血管通透性，抑制毛细血管内微血栓和纤维蛋白的形成，显著减低UAEＲ，对DN起到治疗作用［13］。本研究结果显示，治疗前两组患者血清IL-6、IL-18、TNF-α及VEGF水平比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，均显著高于健康组(P＜0．05)。而两组患者治疗后4种细胞因子均显著下降，治疗组低于对照组，提示替米沙坦和替米沙坦联用益气化瘀中药对早期DN起到有效治疗作用，而联用中药后其疗效更优(P＜0．05)，治疗组患者治疗后HbA1C、UAEＲ改善情况优于对照组，进一步证实益气化瘀中药对早期DN的疗效优于单用替米沙坦。益气化瘀中药对于早期DN患者血清IL-6、IL-18、TNF-α及VEGF水平的调节机制尚不十分清楚，可能与以下有关:①通过改善肾小球细胞外基质蛋白的代谢起到抗纤维化的作用，从而对肾脏组织起到保护作用。②抑制细胞外基质成分过度表达，延缓肾小球硬化;③改善肾组织微循环和肾脏血流量，发挥对肾小球基底膜的保护作用。两组治疗期间均未出现与用药有关的不良反应，肝功能各项指标及心电图均正常，提示益气化瘀中药口服对DN患者是安全的。
综上人力资源管理所述，益气化瘀中药口服能够降低DN患者血清IL-6、IL-18、TNF-α及VEGF水平，在早期DN的治疗中发挥积极作用。
作者：吴学敏 单位：深圳市福田区中医院
