一、绪论
民航飞机的安全飞行有赖于健全、高效的维修系统，对于飞机的维修其目标是要确保飞机的各项功能可以在飞行的过程中顺利的实现。伴随着科学技术的迅速发展，飞机设计的复杂性逐渐提高，这也意味着传统的维修技术势必要迅速地更新，才能够配合高设计水平飞机的运营。在技术的不断更新中，飞机的安全事故发生的概率逐渐降低，安全性能大大提高，然而近些年来所发生的飞机安全事故仍然不乏人为差错的影响，事实上，由于人因而产生的飞机安全问题是不容小觑的，在1949至1999年这50年的时间里，民航航班由于维修原因出现事故的有11起，占11.7%。目前，由于我国当前的民航企业管理水平以及飞机安全维修人员能力的有限，我国的民航安全管理的形势不容乐观，特别是近几年的一些安全事故也时刻地为我们敲响了警钟，一些民航企业的安全管理意识以及社会责任意识亟待提升，基础设施投入不够，监管体系不完善等，导致不安全事件时有发生。因此，怎样在全新的社会发展形势下，进一步提升我国民航企业的安全管理能力与水平，是摆在所有民航公司管理者面前的一个重要课题。
二、民航维修人因理论分析
（一）民航维修安全理论
成功的安全管理体系是建立在如下三个基础之上的：1、针对安全的企业方法为组织如何发展安全理念和安全文化确定了大方向。在确定组织希望对安全管理采取哪种方法时，以下这些因素起到了重要作用：维修组织的大小、运行的性质、组织的地位、劳资关系、当前企业文化、维修工作范围。2、有效的方案实施手段有以下几个方面：安全方面的组织安排、文件与记录管理、足够的资源分配、健康的安全文化和维修中安全管理的主要手段。3、安全监督与方案评估。同任何“体系”一样，需要有信息反馈来确保维修安全管理体系的各个要素按照预期发挥作用。维修组织中要持续保持高的安全标准，就需要定期监督和监控所有维修活动。
（二）民航维修人为差错分类和形成原因
1、生理方面的原因，维修人员的生理素质对于其维修能力也存在一定的影响，例如肢体疲劳、精神欠佳、生活规律被扰乱等，都是不可忽视的造成人因差错的重要因素。2、心理方面的原因，专注度不够、过度紧张或者过分松弛，以及个人工作特性，比如知识、经验不足等等，都有可能导致人为差错发生。3、管理方面的原因，如组织领导方面、车间工作环境，人机工程设计中的一些问题。
三、民航维修安全管理潜安全问题影响因素及案例剖析
（一）安全问题的影响因素分析
1、组织过程。飞机维修的一切活动都要依托一定的组织环境而进行，因此组织的诸多要素决定着飞机维修的成效，主要包括人员的配置、人员的培训、组织的科学结构、公司经营压力这以及企业日常安排等等。2、监督不足。民航运营需要四个部门的共同努力才能够得以实现，包括质量的控制、保证、可靠性以及安全部门，一旦这些部门工作失误，就是没有“把好质量关”。3、生理状态差。人为因素中，生理影响也是不容忽视的。对于民航维修工作者来说，大多数维护工作都集中在晚上，而这个时间段正是事故的高发期。事故的发生同体力、情绪和智力的循环性变化也有关系。4、精神状态差。精神状态主要包含心境、激情和应激三种状态。心境产生的原因包含多个方面，包含生活中的困难、挫折、得与失以及维修人员的人际关系是否和谐等等；激情状态下人往往出现理智分析能力受到抑制，自我控制能力降低，可能会做出一些非理性的行为；应激是指人对某种意外的环境刺激所作出的适应性反应，对于民航维修工作而言，应激差错的增加可能是由于加快维修速度的原因所致。5、资源不健全。维修人员具有的专业知识与工作实际要求相差较远，对手册、技术文件的理解有偏差。另外存在的问题是维修人员在职培训差，对人员培训重视不够。6、技能差错。客观而言，维修人员的技术水平越高，工作年限越长那么其应对安全问题则越熟练，但也有可能出现在熟悉的情况下，对习以为常的任务重视度不够，而出现错误。7、认知差错。认知差错主要有两种情况：错误识别事物和没有察觉到问题状态。导致错误识别事物一般有物体的相似性、主观的期望性、环境的模糊性等。导致没有察觉到问题状态有可能是因为人并没有期望在该位置发现问题，或者注意到一个缺陷，却忽略了另一个缺陷等。8、违规。在规章和程序不断增加的状态下，会导致员工发现如果不违章就很难完成工作。例如例行公事的违规、寻求痛快或快活式的违规以及情景违规等等。此时问题的症结主要是程序的制定者。
（二）案例分析
2000年，某民航公司的航班在左发起动时，出现了发动机机响异常，与此同时，飞机发动机的排气温度逐渐升高直至自动停车。此时飞机试车人员上报试车启动失败的信息，但该人员并未完全说明飞机发动机异常响声的问题。在这一情况下，值班工程师则遵循手册中排故程序的相应规定，作出更换放气活门的维修决定。而在次日，飞机启动时放炮，人工关车。通过孔探检查得出压气机3级以后叶片损坏的检查结论，经由送厂分解检查，发现该故障飞机的维修问题来源于一个十字螺丝刀的破坏，这一个小小的螺丝刀最终造成了一千万元的直接经济损失，已经构成了重大航空事故。经过系统的调查，发现这枚螺丝刀是由当日的维修人员工作时不慎掉入。1、从不安全行为来看，这是一种技能差错。维修人员操作疏忽，致使螺丝刀不慎进入飞机发动机。2、案例事故属于资源不健全。要想确保类似事故不再产生，维修人员必须要对于现有工具进行缜密的编号，严格记录工具的数量。这便能够为维修的安全带来一定程度的保障，而案例中工作人员的做法很显然没有达到上述要求。3、案例问题属于监督违规。在这一案例中，发动机出现异常响声，在观察人员向值班人员到最后向值班工程师的多层报告中，均未提及，工程师则私下安排非孔探人员进行排查，这是典型的授权不具资格人员操作的监督违规事件。4、从组织影响来看，这属于组织过程问题。由于程序问题，导致工具管理程序出现问题，缺乏归口和统一的管理。此外，由于缺乏有效的监督检查，而最终导致事故的发生。
四、民航维修安全管理的对策
（一）人为因素培训
1、任何人都要犯错误，尤其在情况发生变化之后。2、人的大脑意识水平是动态的，一般而言，人的大脑良好的工作状态每天只能保持2到3个小时。3、人本身在生理结构和意识水平上存在一定的缺陷，另外，职业荣誉感、社会责任心等也对于维修人员的技能水平和工作状态产生影响。因此，航空公司必须要深入开展人为差错的分析和事故预测的技术活动和教育，不断提高安全水平。
（二）维修差错调查
1、建立维修质量问题自愿报告系统。让一线工作者多说话，从而发现更多的问题。2、建立维修差错案例数据库。对于以往差错案例进行数据整理与统计，建立完备的事故数据库，并从中归纳事故的特点和类型，引以为戒。
（三）资料文档
1、对于国内民航维修人员来说，多数的从业人员的英语水平都有待提高，现有人员的英语能力已经不能适应快速变化的工作需求，因此，一方面要加强维修人员的英语培训，另一方面则要对于相关资料进行语言上的精简，并做出详尽的注释，从而进一步降低维修人员的学习难度。2、加强维修文件在使用过程中的监督与监管。因为航空器及其系统起来越复杂，维修中大多数工作都需要集体完成，维修班组的建立应当合理有效，好的班组设计可以改进工作效能和员工满意度。另外，在维修工作中，还有大量的信息需要编制、传递、消化吸引、使用和记录，以保证机队的适航性。因而需要加强对信息、交流的关注。
（五）人因工程学审查
为了了有效地确保飞机航运任务的顺利完成，对于重要的飞机系统预计设备必须要使用和配备故障安全装置，对于那些不容易区分的插头和导线，则要进行颜色上的区分。
（六）成本合理化设计与安全方案的维持
直接成本和间接成本影响着安全事故的处理成效。直接成本相对容易确定，大部分是与有形损失相关，间接成本则主要包含那些非保险范围内的安全问题，通常从成本上来讲要更高于直接成本，因此，必须要进行成本的合理化设计和控制，高度地认识到这项工作的严重性。
五、总结与展望
本文在分析当前我国民航维修中所存在的人为因素问题之后，开发了研究主要人为因素环节的安全影响因素模型，同时基于安全影响因素模型，对某案例事故进行了系统的分析，提出了目前国内航空维修在人因工程管理方面所存在的主要问题，并提出了用于提高民航维修安全指标的对策和建议。本文还存在许多不足之处，比如民航维修安全影响因素指标体系不够全面等，希望在今后的研究中能够得到进一步的解决。
作者：乔凯 单位：北京交通大学
