1《口腔内科学》新概念的提出
例如，口干症的病因可以追寻到口腔病毒、细菌及真菌感染，口腔软硬组织病变，多种口腔黏膜病或系统性疾病相关的口腔表现，颌面部感觉以及运动障碍，灼口综合症，包括三叉神经在内的口腔颌面部神经疾患，以及其它与癌症和／或放射治疗相关的口腔并发症。同样，越来越多的内科疾病存在口腔病理表现。例如，牙周病已经被内科学界确定为除眼、肾、足、血管、神经损害之外的＂第六并发症＂。因此《口腔内科学》作为关注内科学与牙科学之间的交叉特定研究领域有其诞生的必然性和必要性[4]。《口腔内科学》被作为一门独立学科的提出要归功于美国的莱斯特－柏克特博士。莱斯特－柏克特博士于1951～1972年担任美国宾夕法尼亚大学牙医学院院长。他是影响深远的口腔内科学教科书的作者，并被认为是美国口腔内科学之父。自那时以来，在全球各国，包括美国在内，口腔内科学作为一门广受关注的研究领域已完全融入牙医学院的课程。显然，该科学的提出，标志着口腔学界已经有人用新的认知模式来联系口腔健康和全身健康以及口腔健康对于全身健康的潜在影响。[4]这种从内科角度审视口腔疾病的观点，给口腔内科学注入了新的内容，尤其是对我国长期将＂牙体牙髓病＂、＂牙周病＂和＂口腔黏膜病＂三合为一的《口腔内科学》来说是一个全新的概念。
2《口腔内科学》的定义
与其它学科的初创期一样，《口腔内科学》在学科诞生和成长的早期有许多概念的不确定性和模糊性，这个特点首先反映在对它的定义缺乏一致性。在美国历史上提出了口腔内科学不同定义。最初，《口腔内科学》被最泛泛而松散地定义为＂医学和牙科的交汇研究区域＂。后来，由美国口腔医学会提出的《口腔内科学》定义为：＂与口腔健康相关的齿科专业，关注伴有夹杂症的患者口腔健康，口腔颌面部相关疾病的诊断与非手术治疗＂[4]。2011年《一份关于口腔内科学临床实践的国际性调查：第五届口腔内科学世界工作组会议纪要》中，记载了对全世界范围内的《口腔内科学》临床实践的定义，来自全球6大洲40个国家的200名口腔内科学专家参加了这一调查。结果发现：不同国家之间口腔内科学临床实践的定义大相径庭；其中，印度的口腔内科学临床服务具有最大的范围，并且该国这一专业的临床医师数量相较于其他国家正大幅增长。尽管存在差异，但无论如何，国际上关于口腔内科学现状的描述反映了学界对＂《口腔内科学》是一门连接牙科与内科传统领域之间健康问题的桥梁，是内科学与牙科学交界的牙科专业，关注于影响口腔及颌面部非牙科类疾病的诊治＂的概念已经被广泛接受[5]。与此成鲜明对照的是，我国口腔学界对《口腔内科学》的定义的理解仍然停留在上世纪50年代的学科结构基础上。我国现代口腔医学的教育最早可以追溯至1917年由加拿大牙科医师林则在成都华西协合大学医科中设的牙科系，当时并无口腔内科学。1954年我国口腔医学教育全面学习苏联，将口腔医学从原有的十几个分科归为口腔颌面外科学、口腔内科学和口腔矫形科学三大专业为主体的口腔医学教育体系[6]。自此，我国的《口腔内科学》形成了＂牙体牙髓病＋牙周病＋口腔黏膜病＂＂三合一＂模式的传统概念，沿袭数十年。虽然在上个世纪80年代我国的口腔医学教学大纲对传统学科进行了一些改革，传统《口腔内科学》被分为《牙体牙髓病学》、《牙周病学》和《口腔黏膜病学》等三门学科，但仍然没有顾及国际上《口腔内科学》新概念和定义的变化。本人关注该学科的起因出于对《口腔黏膜病学》发展前景的考虑。我国近半个世记的《口腔黏膜病学》临床和教学实践告诉我们，口腔是人体的一个特殊器官，结构复杂，功能多样，其生理和病理的特殊性，使口腔医学成为有别于大体医学而成为独立的一级学科的原因。然而，口腔更是人体不可分割的一部分，其一切生命活动都离不开人的整体，因此，口腔医学无论有多强的特殊性，都在医学的大范畴之内。已经习惯于用局部眼光注视和处理口腔疾病的口腔科医师，必须转换视角，打破思维定势，将口腔疾病置于人的整体背景下进行研究，才有可能深化认识，提高疗效。这一点尤其是对于从事口腔黏膜病诊疗事业的口腔专科医师来说更显重要。为此，在邱蔚六院士组织编写的《口腔医学精粹丛书》系列里，本人主持编写了我国第一部与国际概念接轨的《口腔内科学》，专门聘请了诸多内科学、传染科学、皮肤科学、精神科学、麻醉科学等临床医学专家，以及口腔黏膜病学、口腔颌面外科学、牙周病学等口腔各科专家合力完成。在该书的前言中，以本人的理解，将《口腔内科学》定义为＂是一门研究口腔及口周组织健康和疾病的特殊学科，主要探讨与口腔疾病有关的内科学原则以及采用药物进行口腔疾病治疗规律的学科＂[7]。
3《口腔内科学》的学科界定
根据《学科学》理论，任何一个学科在其诞生和成长的早期都会因为学科概念和定义的不确定性带来学科边界的模糊性、学科重心的飘移性，从而影响到学科存在的忽然性。换句话说，《口腔内科学》究竟涵盖什么内容？它的学科重点是什么？对它的学科界定必然影响到它在现有的口腔医学分科体系中是否有存在的必要。作为一名长期从事口腔黏膜病诊疗事业的口腔专科医师，我收集了新概念《口腔内科学》的发源地—美国1986～2001年出版的《OralMedicine》主要版本，发现它所涵盖的内容正处在一个＂由粗旷到精细，由凌乱到系统，由平铺直叙到重点突出＂的过程中。虽然对该学科的界定至今尚无定论，但已经迈出了逐步明晰学科边界、形成学科重点的征程。1986年由WilliamR．Tyldesley．等编写出版的《OralMedicine》包括了＂口腔内科学介绍、口腔黏膜感染（复发性阿弗他溃疡、舌与唇）、皮肤疾病的口腔表现（扁平苔藓、大疱性疾病）、胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）、血液疾病及营养异常（血管异常）、药物引起的口腔黏膜改变、内分泌紊乱、白斑及相关病变、感染性过度增殖及肿瘤、唾液腺病、牙齿异常、骨病变、几组常见症状的诊断要点＂等等13大类疾病以及对口腔内科学定义的介绍。尽管有些粗矿和凌乱，但已明确提出《口腔内科学》的新概念，并且对该学科的内涵有了一个初步的界定[8]。1995年由StephenT．Sonis，RobertC．Fazio，LeslieST．Fang．等编写的《OralMedicine》全书共16部分48章，包括了以下内容：第一部分：病人评估（病史、体检、实验室评估；口腔疾病诊断）；第二部分：患有心血管疾病的病人的评估与管理（动脉粥样硬化、高血压、心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心电图、心率失常、心动过缓）；第三部分：具有细菌性心内膜炎风险的病人的评估与管理（细菌性心内膜炎、正在进行心脏手术的病人、已经经历心脏手术的病人）；第四部分：患有内分泌疾病的病人以及怀孕病人的评估与管理（糖尿病、肾上腺疾病及肾上腺皮质激素治疗、甲状腺疾病、内分泌疾病怀疑病例）；第五部分：肺部疾病的评估与管理（哮喘、慢性阻塞性肺病、结核）；第六部分：患有胃肠道疾病的病人的评估与管理（胃溃疡、炎性肠病、肝炎、肝硬化）；第七部分：患有血液病的病人的评估与管理（贫血、出血性疾病、血液系统恶性肿瘤）；第八部分：患有关节疾病的病人的评估与管理（关节炎）；第九部分：患有泌尿生殖系统疾病的病人的评估与管理（慢性肾功能衰竭、透析、移植病人、性传播疾病）；第十部分：患有神经疾病的病人的评估与管理（癫痫、脑血管疾病、颅面神经疾病）；第十一部分：患有精神疾病的病人的评估与管理（精神疾病）；第十二部分：患有口腔黏膜疾病的病人的评估与管理（口腔溃疡性疾病、白色病损、大疱性疾病及自身免疫病、色素改变、口腔软组织常见发育异常）；第十三部分：患有肿瘤病人的评估与管理（头颈部鳞状细胞癌、良性肿瘤及非鳞状细胞恶性肿瘤、癌症化疗引起的口腔并发症）；第十四部分：患有唾液腺疾病病人的评估与管理（唾液腺疾病）；第十五部分：患有颌骨疾病病人的评估与管理（骨疾病、颞下颌关节疾病）；第十六部分：患有口腔感染性疾病病人的评估与管理（细菌感染及抗生素应用、艾滋病及相关疾病、病毒感染）。该版《OralMedicine》极大地丰富了学科的内涵和外延，并且体现了较强的系统性[9]。2001年SolSilverman，LewisR．Eversole，EdmondL等编写的《OralMedicine》则突出了《口腔内科学》面临的临床常见病和需要关注的重点疾病，将其分为：病人检查（病史采集、头颈部体格检查）；带有夹杂症的病人（心血管疾病、肾病及高血压、呼吸系统疾病、肝脏及胃肠道疾病、出血性疾病、恶血质、内分泌疾病、甲状腺疾病及钙代谢异常、药物副作用）；感染性疾病（感染与宿主防御的机制、疱疹病毒及肠道病毒、HIV、人类乳头状瘤病毒及乳头状口腔病变、乙肝、丙肝、细菌感染、口腔真菌感染、感染控制）；软组织疾病（口腔癌前病变及口腔鳞癌、免疫病理黏膜疾病、口腔黏膜及面部皮肤色素异常、口腔及面部肿胀、肿瘤、口面部肉芽肿及其他感染性疾病、发育性黏膜改变、唾液腺疾病）；面部疼痛及神经病变（感觉异常：味觉及嗅觉异常、疼痛机制、疼痛及行为、颞下颌关节疾病、头疼、口面部神经痛及神经性疼痛、非典型性面部疼痛、舌灼痛、区域性及牵涉性口面部疼痛、癌症病人的口面部疼痛）等等。与1995年的版本相比，虽然学科的内涵和外延没有大的变化，但学科关注的重点发生了变化，体现了学科重心随疾病谱的变化而主动飘移调整的态势，是学科健康动态发展的标志[10]。
4《口腔黏膜病学》的归宿———新概念《口腔内科学》的重要组成部分
从以上美国历年出版的《OralMedicine》可以发现，口腔黏膜病在《口腔内科学》的学科内涵中占有十分重要的地位。我国的口腔黏膜病学经过近半个世纪的独立发展，在几代口腔黏膜病专科医师的努力下，已经成为我国口腔医学的重要组成部分。但是，口腔黏膜作为口腔的一部分，其生理和病理变化不得不受制于口腔环境的影响，而口腔作为人体的一个器官，又不得不受制于机体的生理和病理状态。将发生在口腔黏膜上的症状和病损集中起来进行研究，无疑有利于对口腔黏膜病的深入认识。但是，脱离了全身状况，局限于口腔黏膜的思维方式，就可能将视野禁锢在局部，这也就是以往口腔黏膜病的诊疗水平难有突破的重要原因。因此《口腔黏膜病学》要得到长足发展，根本出路在于认清它的学科群环境及其归属。新概念的《口腔内科学》正是通过内科学与口腔医学的交叉，将与口腔黏膜病有关的各种相关学科组合在一个学科领域中，从而为《口腔黏膜病学》的发展提供了良好的学科环境。换言之，在我国，《口腔黏膜病学》不仅仅可以作为《口腔内科学》的基础，而且由于《口腔内科学》（Oralmedicine）不仅存在于口腔医学领域的学科群中，同时还在内科学、皮肤科学、肿瘤学、中医学等大医学领域的学科群之中。这一特殊的＂学科群时空整体格局＂决定了包含有《口腔黏膜病学》内容的《口腔内科学》（Oralmedicine）在医学学科布局中有不可替代的地位和存在的必要。同时也决定了它的＂依据全身，聚焦口腔黏膜＂的＂学科群时空迁移格局＂。《口腔内科学》因其研究视角的不同决定了它必将成为《口腔黏膜病学》的归宿。需要强调的是，《口腔黏膜病学》回归于《口腔内科学》并不是简单的＂归并＂，而是口腔黏膜病学学科＂螺旋式＂上升的一个机遇，它将为我国的口腔黏膜病学科提供新的发展空间，焕发出新的生命力。正是出于这种考虑，我们编写的《口腔内科学》不仅包括了口腔黏膜等软组织的感染性疾病和性传播疾病、非感染性疾病、口腔癌前病变和损害、系统性疾病的口腔表征、口腔皮肤联发综合征等内容，还包括了口腔颌面部疼痛及神经疾病、涎腺疾病、关节疾病、口腔颌面部肿瘤、药物反应和变态反应等内容。具有＂发自黏膜局部，强调全身＂，突出了围绕＂口腔及口周组织＂的＂泛化＂研究的特点[7]。
5《口腔内科学》的实践
根据《学科学》理论，由新兴学科发展为成熟学科要经过＂学科结构的朦胧意识时期＂、＂学科结构的自我认识时期＂、＂学科结构的总体把握时期＂和＂学科结构的系统综合研究时期＂。虽然我国对《口腔内科学》的以上观念尚处于由＂朦胧意识＂走向＂自我认识＂的初级阶段，但在国际范围内，一些起步较早的国家已经开始从课程设置到临床建科对《口腔内科学》进行了实践。这种发展趋势从最近的两项国际性调查结果中可以得到印证。第一项国际研究出自于已经将＂口腔内科＂允许作为独立学科、并且将《口腔内科学》培训作为独立研究领域的国家。在二十个受访者中100％认为他们将评估口腔黏膜疾病的诊断和管理评估能力，95％的受访者将评估涎腺疾病的诊断和管理评估的能力视为口腔内科学的重点[5]。另一项研究对国际范围《口腔内科学》的临床实践进行了调查和分析。数据显示，近90％的口腔内科学专业临床医师被问及他们用于口腔内科学相关的诊断和管理患者的比例时，认为以口腔黏膜疾病，唾液腺功能减退和皮肤病、艾滋病、胃肠道和风湿性等全身疾病的口腔黏膜表现为主。此外，最大多数的受访者表明口腔内科学最常见的疾病类型是口面部疼痛后的口腔黏膜病损，系统性皮肤病的口腔黏膜表现治疗。在这些国家，过去几年里牙医学院已经采用一些与口腔内科学相关的满足机构认证的教育标准，并将项目指南详列于口腔内科学博士后培训项目。这些标准形成了这一独特研究领域的基础，许多训练有素的医师已经在美国完成了口腔内科学博士后培训计划[11]。这些实践不仅推进了《口腔内科学》向＂学科结构的总体把握时期＂和＂学科结构的系统综合研究时期＂的进步，同时也为我国的口腔黏膜病融入《口腔内科学》展现了广阔的前景和借鉴依据。
作者：周曾同 单位：上海交通大学口腔医学院
