药品谈判主要涉及省级以上的医疗保险机构同药品供应商之间的谈判[1]。内容有药品覆盖范围、药品报销的额度/比例和方式。谈判结果是谈判双方或多方就某一共有问题达成的协议。本研究对国外药品谈判结果实施模式进行梳理，分别从基本概念、实施案例和实施特点进行阐述，以期为我国药品谈判结果实施模式提供启示。
1国外药品谈判模式概述
本研究将国外药品谈判结果分为与结果有关的报销和与结果无关的报销，与结果有关的报销又分为基于结果的报销协议和有条件的覆盖协议，与结果无关的报销分为药品折扣协议、返利协议和药品赠送。具体分类结果见表1[2-3]。
2与结果有关的报销协议
与结果有关的报销协议，指医疗保险机构和药品供应商之间达成的将药品报销水平、类别与范围和治疗结果关联起来的协议[2]。本研究将其分为基于结果的报销协议和有条件的覆盖协议两类。
2.1基于结果的报销协议
2.1.1基本概念基于结果的报销协议，指针对某种覆盖的临床治疗结果不确定的药品，医疗保险机构和供应商达成的、将报销水平和类别与临床治疗结果关联起来的协议。结果保证，是指当药品不能达到协议规定的结果（即临床治疗效果、安全和生命质量）时，药品生产企业给予支付方折扣、退款或价格调整。分为4种情况：有效，价格增加；有效，给予折扣；无效，给予全额退款；风险分担，一定比例的返还，又称为基于结果的风险分担协议[2-4]。文献[2]提出，结果保证能使药品较早上市，从而降低因推迟上市产生的巨大直接成本和收益损失。有学者[5]认为，风险分担协议（Risk-SharingAgreement，RSA）是公共支付方和制药企业为了降低药品的价格或在有限预算内对支付方的影响而达成的。从这种意义上讲，RSA包括价格销量协议、价格帽协议、使用帽协议等。但是基于结果的风险分担协议将返还比例和临床结果关联起来。治疗的模式或过程，即将报销和药品对临床决策或实践模式的影响（如依从性、方便性和成本效果）关联起来。2.1.2实例目前，英国、美国、德国、澳大利亚、意大利、加拿大等国已经实施基于结果的报销协议，其中英国和美国应用较多。该协议大多用于药品，少数用于测试（如OncotypeDx基因表达测试）[2-5]，一些典型应用案例见表2。2.1.3特点各国的实施案例说明，结果的报销协议具有以下特点：重在收集临床治疗结果数据，临床治疗结果可以是依从性、临床指标和药物经济学评价结果；主要用于新药和高价值药品等临床疗效或成本效果不确定的药品，也可用于测试方法；将药品临床治疗结果的不确定性风险进行了分担，降低了医疗保险药品支付方对无效药品的成本；加速药品的市场进入，降低了药品生产商的研发成本。
2.2有条件的覆盖协议
2.2.1基本概念有条件的覆盖，指当支付方群体使用医疗产品的数据收集项目启动时，将该产品首次纳入报销范围，分为基于证据发展的覆盖和有条件的继续治疗两种。基于证据发展的覆盖（CED），指如果额外的群体水平证据支持继续、扩大或撤销覆盖，才给予二次覆盖，分为两类：个体参与研究（onlyinresearch），即只有参与到研究中，才会被覆盖；只有研究(onlywithresearch)，即参与到一个科学研究中的患者全部被覆盖。有条件的继续治疗（CTC），指达到短期治疗目标后，患者才可以继续接受治疗[2-4]。2.2.2实例目前，美国、法国、瑞典、英国、澳大利亚、加拿大等国家已经应用CED。由于和药品相比，医疗器械进入市场时证据更不完善，美国主要用于医疗器械，少数用于超说明书用药。除美国外，其他国家将该协议集中用于药品，一些典型案例见表3。2.2.3特点各国的实施案例说明，有条件的覆盖协议具有以下特点：用于医疗器械，也用于超说明书用药、专利药品；继续覆盖的临床治疗结果依据可以是依从性、临床指标和成本效果；药品不同，临床治疗结果数据收集的时间长度不同，需要确定。
3与结果无关的报销协议
与结果无关的报销协议，指政府或医疗保险机构和药品供应商签订的药品报销与临床治疗结果无关的协议[2]。分为药品折扣协议、返利协议和药品赠送模式。
3.1药品折扣协议
3.1.1基本概念药品折扣协议指政府或医疗保险机构和药品供应商对药品价格进行谈判，将价格和销量、使用帽等关联起来，或没有任何关联达成的协议。当药品的销量、使用帽高于协定的相应量时，药品供应商将给予支付方折扣。根据与价格关联的变量，该协议分为单纯折扣协议、价格销量协议和使用帽协议（剂量帽协议、价格帽协议）。单纯折扣协议没有变量和价格关联，通过大宗购买、买家联盟和折扣卡等方式实现[1]。使用帽协议，指如果患者使用超过协议规定的临床合理界限，生产者要全额或部分支付超出部分的费用。3.1.2实例典型的单纯折扣协议有美国的老人医疗照顾（Medicare）、穷人医疗救助（Medicaid）药品折扣项目和各州实行的药品援助项目[1,15]。三者在覆盖人群和覆盖药品范围上互为补充，提高了医疗保险药品的可及性。相关法律对Medicaid药品折扣协议的实施作了规定，Medicaid报销目录内的药品生产企业需要卫生与人类服务部（DepartmentofHealthandHumanServices）下属的医疗财政监督管理局签订价格销量协议，给协议中药品生产企业的药品价格不超过该药品折扣后的价格。药品援助项目亦有许多州通过法律强制实行，州政府借助集中购买的优势与药品供应商进行谈判，获得折扣价格，主要通过限制自付金额和自付比例让政府或医疗保险机构和患者共同负担折扣后的价格[1,15]。澳大利亚从2005年起，如果制药企业试图将PBS已有药品的第一个仿制药申请进入目录，则需要给予药师至少批准价格的12.5%折扣。2006年10月1日，将F2处方集中的药品根据折扣程度分类，折扣在25％以上的药品进入F2T，低于25%的药品进入F2A。而且，从2008年8月1日起，对F2处方集中的药品进一步实行法定折扣，而对主要为单一品牌药的F1处方集未实行法定折扣，F2A中的药品连续3年每年降价2%；而F2T中药品折扣定在25%[16]。德国医疗制度为政事分开，政府负责立法和政策上的宏观调控，而医疗保险机构承担医疗保障。2012年，德国知名保险公司TK(TechnikerKrankenkasse)与67家医药公司就209种高效药物签署了折扣协议，年均药品折扣总额约1亿欧元，是药品价格下降的原因之一[17]。许多国家已经应用价格销量协议，如法国、意大利、澳大利亚、加拿大、匈牙利、爱沙尼亚等。该协议有简单形式，即销量越高价格越低；有复杂形式，即预期销量以药品的合理使用为基础计算。一般用于单位价格高于参比物，可能具有高处方量，或销量明显不确定的情况，如患者人群超出预期人群、超说明书用药等[5,18-20]。匈牙利、澳大利亚和爱沙尼亚均于2003年开始应用该协议。澳大利亚将该协议作为风险共担计划（Risksharingschemes,RSS）的一部分应用，而法国则将其用于新药[21]。爱沙尼亚率先用于肯定清单上的品牌药，并在政府网站（theMinistryofSocialAffiairs）上公布协议信息。从一定程度上讲，使用帽协议把超量用药的安全风险转移给了生产者，但需要收集患者的用药信息，而不是临床结果。英国NHS和Novartiis针对雷珠单抗（ranibizumab,Lucentis）达成协议，当患者每只眼睛用药超过14针时，超出部分的费用由Novartis支付，作为交换，NHS将该药品纳入了医保目录[22]。3.1.3特点以上各国的实施案例说明，药品折扣协议具有以下特点：单纯药品折扣协议大多通过法律强制实施，一般是由政府引导的；不同类别的协议具有不同的应用范围，单纯折扣协议一般用于品牌药和通用名药，而价格销量协议一般用于单位价格高于参比物，可能具有高处方量或预估销量明显不确定的情况。
3.2返利协议
3.2.1基本概念返利协议，指政府或医疗保险部门与药品供应商针对某种药品的销售额预测值和医保基金的支付额进行谈判，对超出预测额的部分实行按一定比例返还给医保基金的谈判结果形式[1]。其基本内容包括返利依据的确定、超额返利方式、返利主体、返利统计期限和返还客体等。3.2.2实例目前，返利协议在法国、英国、意大利、美国、德国、澳大利亚和比利时等国有应用[1,19]。大多数国家将其用于非创新药品；只有个别国家用于单个创新药品，如法国，而德国法定医疗保险（StatutoryHealthInsurance）将其扩展应用到了专利药中[23]。1）返利协议按照返利主体分为集体返利和个体返利。集体返利主体通常为所涉及药品的全部生产企业，一般用于某治疗类别药品或医保目录内药品费用总增长。2005年，德国社会医疗保险覆盖的所有药品生产企业，在一定时期内，要按照目录价格以固定的比例集体返利；或用于解决医保基金赤字额度问题，如德国和比利时。比利时2002年引入返利协议，随后将该术语引入健康保险法案，2006年该协议改革为储备基金，用于弥补可能的预算赤字，即从制药企业预付的金额中建立1亿欧元作为储备基金，公司有义务预付可能的预算赤字。个体返利主体为单个药品生产企业，返利依据为对应药品的销售额。法国2002年引入该协议，药品医疗产品经济委员会（EconomicCommitteeforHealthProducts，CEPS）负责和医保报销目录内药品的生产企业进行谈判，签订返利协议，超出销售额预测阀值的，要求相应企业降价或返利给中央社保组织机构（CentralAgencyforSocialSecurityOrganizations,ACOSS）[24]。2）按照返利客体分为返利给医保基金，如英国、葡萄牙和法国；返利给患者，如英国除了返还给医保基金外，当药品销售超出已有成本时，药品生产企业有义务返还一定金额给患者，返还金额以欠款凭证的方式返还，患者可凭该证购买其他药品。3）按照实施方式分为自主签订和强制实施。自主签订：如澳大利亚的返利协议由药品咨询委员会（PharmaceuticalBenefitsAdvisoryCommittee，PBAC）、制药补贴定价管理局（PharmaceuticalBenefitsPricingAuthority,PBPA）或制药厂家提出[25]。有4种形式[26]：超补贴上限返利（按药品单位销售价格的百分点返利）；PBS范围外药品销售额超额返利（政府减免税收）；某一症状的所有药品限定通用销售额，超额后按市场份额比例返利；基于替代药品价格的绝对返利（协定药品A以协定价格达到限额150万美元，但实际上以其更便宜的替代药品价格售出并且销售额达到190万美元，则差价返还给政府）。强制实施：如比利时和匈牙利，分别于2002年和2007年建立了涉及返利协议的法律[27]。3.2.3特点以上各国的实施案例说明，返利协议具有以下特点：建立在保障药品供应商基本利润的基础上，充分体现了医保机构的主导作用，将医保基金和药品供应商的利益最大化；应用范围广泛，既可用于单个药品，又可用于一类药品，还可用于多类药品的整体结余返利；既可用于非专利药品，也可用于专利药品；对现有药品供应模式影响较小，对药品的市场售价和跨国企业的定价和销售策略没有影响。缺点是会降低市场透明度，容易导致寻租等不良现象。
3.3药品赠送
3.3.1基本概念药品赠送，指药品生产企业针对价格昂贵的药品直接提供给经济困难的患者免费或接近免费使用，是企业的一种药品援助项目。从文字意义上讲，药品捐赠指将药品无偿地给予患者，其更多地用于紧急情况、政府之间的发展援助和多余药品的回收和处理[28]。因为药品的特殊性，为了规范药品捐赠，WHO在1996年制定了《药品捐赠指南》，并先后在1999年和2010年进行了修订。本研究中，将药品赠送限定在一国之内，不包括国家间的药品援助。有效的药品捐赠应该体现以下4个原则：尽可能使受益者的利益最大化；充分尊重受益者的愿望和权利；由于质量原因而不可接受的药品不能作为捐赠物品；赠送者和受益者在赠送前有必要进行有效的沟通。3.3.2实例目前，美国、印度、苏丹等[1,29]已经应用药品捐赠。许多药品企业参与了“患者援助项目”（PatientAssistanceProgram），如Pfizer、Johnson&Johnson、Novartis等世界大型跨国药企均在美国建立了患者援助项目基金会。患者基本不用支付该项目药品的共付费用、调剂费和运输费。75%的患者援助项目是患者通过医生领取捐赠药品；其余为直接将赠送药品送至患者手中或给予患者凭据以便其从药房直接领取。2000年，跨国药企勃林格殷格翰制药公司和Pfizer分别与南非政府合作，启动了抗艾滋病药物氟康唑（Diflucan）和奈韦拉平（Viramune）的捐赠计划，之后在非洲、亚洲、南美和东欧开展了该计划[30]。JacobL.Doro和AsimF.Mustafa等[31]对2007年4月到2008年5月联邦卫生部和非政府组织的数据库进行了分析，得出苏丹捐赠药品的大多数和国家基本药物清单有关，并且到达之日至有效期满之间有400多天。3.3.3特点药品赠送具有以下特点：分为企业自主行为和政府引导两种；适用于因支付巨额费用而经济困难的患者，弥补了医疗保险在保障范围和程度上的不足；跨国药企承担的捐赠对象更为广泛；需要规范药品捐赠，WHO建立了捐赠指南，也有国家建立了法律进行规范；药品捐赠需要更多地考虑受赠者的需要以及所捐药品的质量等。
4对我国药品谈判结果实施模式的启示
国外药品谈判结果实施模式对我国具有重要启示。首先，建立国家计划或政策或法律，使协议的实施具有依据和保证，具有推动作用。其次，国家应针对不同药品、不同患者的特点，建立适当的、多样的、综合的协议系统，使保障范围更全面，医保基金的使用效率更高，如澳大利亚、美国、英国等使用了多种协议，协议之间互相补充。最后，建立完善的信息管理和公开系统，服务于各种协议。每种协议建立一个数据库，进行登记，并收集数据信息，使其实施切实可行。总之，药品谈判为医疗保险机构和药品供应商搭建了沟通平台，逐步建立谈判体系，加之政策或法律或计划的规范和宣传，有利于提高药品的可及性，扩大医疗保险的覆盖范围和有效利用医保基金，对实现全民健康覆盖并使之可持续发展具有重大意义。
作者：刘伟 管晓东 李虹耀 黄伟 郭志刚 韩晟 史录文 单位：北京大学药学院 北京大学医药管理国际研究中心
