内科学既是临床医学.也是学习其他临床医学的基础，在整个医学教学中具有举足轻重的地位，是临床表现复杂，实践性很强的一门学科。当代社会许多危害人类健康的疾病都与内科学息息相关。但内科学也是医科学生公认的难学的学科之一。现在医学院校普遍运用传统教学方法，即是以授课为基础的学习方法，但学生普遍反映知识点多，学习有时候易混淆，学习兴趣不高;也有学生提到当进人临床工作时，不知道如何把理论运用到实践中去。医学教育者看到了传统教学方法的弊端，开始探索新的教学方法，PBL法和CBL法。PBL法是以问题为基础的教学法;CBL法则把案例放在核心的位置的一种教学法。本文主要探讨的是CBL教学法在内科教学中的具体应用。
1转变内科教学方法的必要性
随着中国社会逐步向小康社会发展，人民的饮食条件明显改善、生活质量普遍提高，但随着而来的是，生活习惯的改变和肥胖带来了一些内科相关疾病的发病率升高，如糖尿病和心血管疾病等。因此时代的发展强烈促进了内科学的发展。在中国医学高等院校中，我们普遍使用的教学法是单纯的传统教学法，即以教师授课为主。在传统教学法，教师是主导者，教师注重的是把自己所掌握的知识灌输给学生，教师主宰了课堂，学生们处于非常被动的状态。同时，教师所讲授的知识太局限于课本中;教学方式关于单一，以至于学生没有把抽象的知识理解透。而内科学的内容涵盖了疾病的定义、病因、致病机制、流行病学、自然史、症状、实验诊断、影像检查、鉴别诊断、治疗和预后等。而从内容上讲，内科又可以分为神经内科、内分泌科、血液内科和呼吸内科等。由此可见，内科学需要掌握的知识很多，而且还要学会把所学会的知识应用到临床当中。但单一的传统教学不是特别能满足当今社会对内科学的要求。作为一名医学教育者我们应该意识到如何让学生高效地学习内科学的重要性，因此，通过适当地改变传统教学模式是我们研究的方向，也是国际医学教育的趋势
2CBL教学法的概述
CBL法是在PBL法的基础上发展而来的，PBL法可以是一种独立的教学方法，而CBL法是传统教学法很好的补充，弥补在传统教学模式下学生掌握知识不牢固的缺陷。CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组内讨论式教学[[2]，病例是CBL法的灵魂。CBL法的授课对象是已经学习过相关理论知识的医学生，该方法的授课方式是从病例着手然后小组讨论。CBL法出现的原因是由于医学教育者看到了单纯的传统教学的弊端。从根本上讲，CBL教学法以案例为核心，让学生亲自参与到教学当中，让学生享受到教学的乐趣;同时，CBL法创设了情境化的课堂教学氛围，美国著名情境认知专家曾说过学习和思维都是基于情境的，它们不能孤立地镶嵌在个体的大脑之中，而是通过情境中的文化活动或工具发生在人类的大脑中;CBL法超越课本更加注重学生的思维技能和临床操作能力。CBL法不仅继承了PBL法的优点，同时又能更好地与传统教学模式共存。鉴于此，我们有理由相信CBL法会在内科教学中得到很好的应用。
3以糖尿病为例探讨CBL教学法在内科教学中的应用
糖尿病是常见多发病，严重威胁着全世界人类的健康。目前，在世界范围内糖尿病患病率、发病率和患者的数量都居高不下。最近几年，我国的糖尿病患者也呈现增长趋势，不仅1型糖尿病患者数量增加，儿童和青少年2型糖尿病患者也显著增加。本文就以糖尿病病例为切人点来探讨PBL法的具体应用。
3.1研究对象:50名吉林医药学院2011级临床医学专业本科生，已经进人临床见习阶段，且已经学过“十二五”规划教材((内科学)}第8版第七篇第二十一章糖尿病。
3.2设计病例:笔者根据多年的教学和临床经验设计一下病例和相关问题。病例:患者女，52岁。乏力、多尿伴体质量减轻2年余。2年前开始，无明显诱因出现全身无力，抖卜尿增多(抖卜尿量2000r3000mV24h)，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳，睡眠尚可，体质量减轻5kg,既往无服用特殊药物史。查体:T36.8℃，P76次份，R16次份，BP135/85mmHg，身高160cm，体质量70kg。神志清，营养中等，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大，未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖9.1mmol/L，餐后2h血糖13.8mmol/L。问题:OO1型和理搪尿病的症状有什么区别，②糖尿病的诊断依据及鉴别要点.p2型糖尿病的治疗方法有哪些。④如何预防糖尿病的发生。在小组讨论之前，教师提前1周左右把病例和问题发给大家，让同学们提前准备。并告知CBL教学法的目的以及意义。
3.3教学实施:七八名同学随机组成一组，一共分为7组。小组讨论是此教学法的最重要的形式，每组派一名代表对问题就行讨论，每组都轮流对问题就行讨论。其他组的同学可以随时提出疑问，要培养学生解决问题、发现问题能力和主人翁意识。让每一组学生都要感受到双重身份:领袖和伙伴。讨论何题时候，要尽可能地拓展思维，把问题想的全面，分析的透彻。教师要想办法借助多媒体设备引人一个糖尿病问题的情境，使学生产生身临其境之感，让同学思考如果现在就有一位糖尿病患者在你身边，你作为内科医师会采取哪些措施。小组讨论后，老师要对刚才学生的表现就行点评，评价内容分为:学生对病例的准备、讨论情况和思维技能、解决问题的能力。最后，老师要对糖尿病进行全面的总结，更加促进学生对糖尿病的理解。
3.4调查评估:课程结束后设计了调查问卷，对CBL教学法的效果进行评估。调查对象为授课学生。问卷内容包括CBL法是否促进学生和老师之间的沟通，是否使学生注意力更加集中，是否增强了发现问题解决问题的能力和是否会对我未来的临床工作提供帮助等等。调查结果表明了很大一部分同学都认为通过CBL教学法，他们不仅学到了基本的临床知识，在其他方面都有了明显的进步。
4结论
CBL教学法目前在国际上很受欢迎，已经成为教学改革的重要组成部分。CBL的过程可以概括为:病例建立一病例讨论和分析一集体自由讨论一明确教学目标一新的发现一小组间互相讨论一应用知识到临床中。CBL法是课程学习的很好的补充，其目的在于启发学生探索问题、发现问题、解决问题的能力并加强大胆推测的能力。参加CBL法的学生已经顺利学习了相关的基础理论课程。与传统教学模式相比，此方法可以使学生对学习更加感兴趣，使学生更加放松并提高了学生的学习效率[3J。内科学是一门实践性极强的学科，它需要大量的病例分析来培养学生的综合素质和临床操作能力。但目前内科学的教学有点脱离了临床病例。鉴于这一点，我们探讨了CBL教学法在内科教学的应用。在本研究中，我们发现CBL不仅促进了基本的临床知识的学习，学生们也加强了其他方面的能力和素质，比如对内科医师的医学人文素质的要求和医师的全面发展。通过该教学法，学生们表达自我的能力增强，临床思维能力增强，接受新事物的能力也有所提高。通过对病例的阐述和分析，学生们对诊断要点，物理检查，辅助检查，诊断和治疗方案有了更加深刻的理解[4J但CBL教学法的发展面临着一些障碍，因为此学习法对老师的技能和高质量的协作工作都有很高的要求。学校也要重新调整作息时间;师生也要有一个复杂而长期的适应时期;师生对该教学法理解不到位，把它想到太理想化。其实，CBL教学法只是一个工具，只有我们正确恰当地应用才会产生很好的效果[s]。总之，CBL法要很好地应用到医学教育之中，我们还有很长的路需要走。
作者：金镇助 单位：吉林医药学院附属医院消化科
