鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的发病率相对较低，大约占全部头颈部恶性肿瘤的5%，在所有恶性肿瘤中≤1%〔1〕。这类肿瘤具有多病理类型，发病时往往表现为局部晚期，局部控制失败后常伴有高复发率，导致预后不良。鼻腔-鼻窦恶性肿瘤以上皮来源为主，其中鳞状细胞癌、微小涎腺肿瘤及未分化癌是最常见的肿瘤类型，而非上皮源性的病理类型包括鼻腔神经胶质瘤和恶性黑色素瘤等〔2〕。上颌窦和鼻腔是最易发病部位，其次是筛窦、蝶窦和额窦〔3，4〕，因鼻腔-鼻窦恶性肿瘤常毗邻重要组织结构如眼眶、大脑和颅神经等，同时该类肿瘤的发病原因尚不清楚，导致根除这类些肿瘤时非常困难〔5〕，尚无统一治疗方案。目前常用的治疗手段包括手术治疗、放射治疗及化学治疗等，本研究将鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的治疗进展加以总结，以供临床治疗参考。
1概况
1.1发病原因
目前有关鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的发病机制尚不明确，但与大多数肿瘤一样，其与基因遗传、环境污染及生活习惯等致病因素有关，暴露于木屑、工业粉尘、石棉、甲醛等环境中都可能是该病的致病因素〔6〕，国内有报道称吸烟也是患鳞状细胞癌的致病因素〔7〕。
1.2临床表现
早期鼻腔-鼻窦恶性肿瘤起病隐匿，患者一般就诊时已到晚期，累及部位不同，症状也不相同:①鼻部症状:鼻塞，鼻出血，疼痛;②口腔症状:疼痛，张口困难，牙龈或上腭肿块，牙齿松动;③眼部症状:复视，肿物所致眼球突出;④面部症状:面颊部肿块及面麻等;⑤颅内-颅底症状:头痛伴或不伴中枢神经系统功能障碍〔6〕。
1．3治疗
1．3.1手术治疗手术治疗是鼻腔-鼻窦恶性肿瘤最有效的治疗方式，Iyer等〔8〕报道以手术治疗为主的上颌窦癌5年相关疾病生存率为71%，而同步放化疗5年相关疾病生存率为0%。手术方式包括鼻内镜外科手术和传统开放性手术两种。1．3.1.1鼻内镜外科即使对于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤侵及前颅底，开放性手术仍为其金标准，但是近期数据表明鼻内镜外科也是安全且为大众认可的针对良性肿瘤及早期恶性肿瘤的一种新技术〔9〕。其主要优点是:无面部切口，住院时间短，出血控制好，肿瘤边界清晰，术后并发症及死亡率低;主要缺点:肿块难以整块切除，病例随访时间尚短〔10〕。Nicolai等〔11〕认为若肿瘤侵犯颅内硬膜内范围小，无眼眶及面部软组织侵犯，适合鼻内镜下手术。1．3.1.2开放性手术1．3.1.2.1经面部手术(1)鼻侧切口:该术式适用于起源于鼻腔和上颌窦但未侵及上颚的恶性肿瘤，手术范围以切除鼻腔和鼻解剖结构范围内的肿瘤为止。(2)Weber-Fergusson式切口:适用于恶性肿瘤侵及上颌窦壁或上颚者，上颌窦晚期患者多采用该切口，如肿瘤充满窦腔侵入鼻腔或筛窦，应行上颌骨和筛窦全切除术，筛查蝶窦和鼻腔;如肿瘤充满窦腔侵入眶内，致眼球明显突出和运动受限，可行上颌骨、筛窦、眶内容物剜出术，同时探查蝶窦和鼻腔;若肿瘤侵入眶内致眼球高度突出且视力受损和眼底淤血者，则为手术禁忌。1．3.1.2.2颅面联合切除术当手术切除的肿瘤侵犯前颅底及鼻窦时，适宜选择该术式。该技术将经面部方法及经颅方法有效地结合，充分暴露颅底的上下左右，以便于进入眼眶及蝶窦、筛窦、鼻腔等部位，同时可将硬脑膜内或硬脑膜外肿瘤一次性切除，精确重建硬脑膜。1．3.1.2.3颅下进路方式适用于肿瘤侵及前颅底者，直接暴露前颅底从前到后的区域，而不是上下左右视野，可从前至后同时切除硬脑膜内、外肿瘤，面部不会留下疤痕，该术式唯一缺陷是恶性肿瘤术后放疗易致骨坏死〔12〕。
1.4放射治疗
放射治疗对大多数鼻腔-鼻窦恶性肿瘤有S效，是目前鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的主要治疗手段。但放射治疗在控制病灶发展的同时，还可导致脑、视路、面部皮肤及残存颅底支撑组织损伤等严重并发症。随着现代照射肿瘤技术的提高，放射线诱导的并发症明显降低。在过去的20年里，放疗技术有了突飞猛进的发展，从传统放疗到三维适形放射治疗(3D-CＲT)，再到调强放射治疗(IMＲT)和质子束治疗(PBT)，这些新技术与常规治疗技术相比，已经做到优化剂量分布，提高靶区剂量，同时减少周围正常组织受量〔13〕。1.4.13D-CＲT技术在鼻腔-鼻窦恶性肿瘤治疗中的应用3D-CＲT技术在上世纪广泛应用于各种恶性肿瘤的放射治疗中，与传统二维放疗技术相比，靶区平均剂量提高了4.7%，局部控制率提高了4.8%，Chen等〔13〕研究显示3D-CＲT与常规治疗比较，提高了局部控制率，3或4级毒副作用(如放射性皮炎、放射性黏膜炎等)下降32%，但对于形状不规则的恶性肿瘤，3D-CＲT技术难以使高剂量分布与肿瘤区域一致。1.4.2IMＲT技术在鼻腔-鼻窦恶性肿瘤治疗中的应用IMＲT技术是近年来治疗恶性肿瘤的主要放疗手段，诸多研究相继报道将IMＲT应用于鼻腔-鼻窦恶性肿瘤中。该技术不仅可增加肿瘤区域的剂量，同时也降低了毗邻危及器官的受量。Madani等〔14〕报道84例鼻腔肿瘤患者经过放疗后随访时间平均为40个月，无一例患者出现放射性失明，仅一例患者出现放疗相关视网膜病变和新生血管性青光眼，5年局部控制率及总生存率为70.7%和58.5%。Adams等〔15〕对已经用常规放疗技术的6名鼻窦肿瘤患者用IMＲT和3D-CＲT两种放疗技术重新做计划，得出IMＲT技术可提高计划靶区(PTV)适形度，同时减少周围正常组织如视神经、视交叉、脑干和腮腺剂量的结论。在毒副作用方面，IMＲT技术也有明显的优势，其可显著降低鼻腔和鼻窦恶性肿瘤患者角膜炎、结膜炎、口干及黏膜反应的发生率。Lee等〔16〕研究IMＲT技术与3D-CＲT技术治疗筛窦肿瘤计划的比较，在同样保护正常组织的情况下，IMＲT计划的PTV均匀性高于3D-CＲT计划。近年来，容积旋转调强(VMAT)技术广泛应用于恶性肿瘤的临床治疗中，其优点在于保护危及器官的同时减少机器跳数，提高靶区覆盖率，以达到精准治疗目的。ＲapidArc技术作为VMAT技术的一种形式，其利用一个或多个调强的锥形光束弧，在出束过程中对机架的旋转速度、多叶光栅的形状及加速器出束剂量率进行连续变化，达到靶区适形性。Orlandi等〔17〕比较了多弧VMAT、单弧VMAT和IMＲT三种放疗技术在12例不可切除的鼻腔-鼻窦肿瘤患者中的放疗计划，多弧VMAT和单弧VMAT计划中机器跳数更低，明显缩短治疗时间，靶区适形度及均匀性优于IMＲT计划，多弧VMAT计划在对侧耳蜗及对侧腮腺保护方面优于单弧VMAT计划。在鼻腔-鼻窦恶性肿瘤患者中，其靶区体积常常位于眼球之间，由于射线角度的相对局限，因此机架旋转的特点可能被限制。Jeong等〔18〕通过对10例鼻腔-鼻窦恶性肿瘤患者应用不同放疗技术研究，结果表明VMAT计划在PTV覆盖范围方面明显优于三种非共面IM-ＲT(7野、11野和15野)计划，在晶体的最大剂量Dmax和平均剂量Dmean方面，VMAT计划较其他IMＲT计划均明显下降，研究中由于脑干及大脑的限制，IMＲT计划很难从后方进行布野，而VMAT技术在此体现出明显的优势。1.4.3PBT技术在鼻腔-鼻窦恶性肿瘤治疗中的应用质子治疗的适应征比较广泛，在头颈部肿瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管疾病、儿科肿瘤以及其他疾病中均获得了较好的疗效。质子具有与其他射线不同的特性:可产生Bragg峰，Bragg峰是射线径迹上粒子能量下降后与靶电子碰撞概率增加，在径迹末端形成的高剂量区，临床上可通过调整Bragg峰的位置，使肿瘤位于高剂量区内受到大剂量照射，正常组织位于高剂量区外，即将肿瘤细胞杀死的同时有效地保护了正常组织。Zenda等〔19〕研究报道质子射线照射39例不可切除鼻腔-鼻窦恶性肿瘤患者，平均随访时间45.4个月，6个月和1年的局部控制率分别为84.6%和77%，3年无进展生存率和3年总生存率分别为49.1%和59.3%。最常见的毒性反应是轻度皮炎，但未观察到重度皮炎患者及其他视路、中枢神经系统及相邻骨组织等损伤反应。近年来国内外相继开展了质子束治疗，但质子束治疗设备及治疗费用较高，在我国尚不能广泛应用。
1.5化学治疗
化学治疗是治疗鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的主要辅助手段，常用有效的化疗药物包括顺铂、吉西他滨、依托泊苷、环磷酰胺、氨甲喋呤、阿霉素和长春新碱等。化疗方式主要有新辅助化疗和同步放化疗等。对于不可切除的癌肿，可先行新辅助化疗以达到缩小肿瘤体积进而进行手术;顺铂作为细胞周期非特异性化疗药，在头颈部恶性肿瘤放化同步治疗中，可以抑制放疗所致的亚致死性损伤修复，也使得放疗的效果大大增加〔20〕。Padovani等〔21〕报道7例患者接受新辅助化疗后仅1例患者有效。Homma等〔22〕研究47例晚期鼻腔-鼻窦癌患者同步放化疗，化疗药物为顺铂(100～120mg•m－2•w－1，共4w)，放疗剂量65～70Gy(1.8～2.12Gy/次，1次/d，5次/w，共5w)，结果74.5%患者出现3、4级毒性反应，5年局部无进展生存率和5年总生存率分别为78.4%和69.3%。
2总结与展望
随着精准治疗时代的到来，手术、放射治疗和化学治疗等多手段，提高了鼻腔-鼻窦恶性肿瘤的局控率和总生存率，有效地减少毗邻危及器官的损伤，提高患者的生活质量。临床工作中还需要解决如下问题:①手术治疗能否在微创下获得足够安全边缘;②精准放疗模式下的正常组织保护;③有效化疗药物的筛选、靶向治疗、免疫治疗及基因治疗等新治疗手段在鼻腔-鼻窦恶性肿瘤中的应用。
作者：陈祥 姜新 董丽华 曲雅勤 单位：吉林大学白求恩第一医院放疗科
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