１资料与方法
１．１一般资料
选取我院妇科２０１４年１月至２０１５年３月行盆腔手术的４２６名患者，排除取消手术、自动出院、二次手术及失访外因后的４１８例患者纳入研究。采取随机数字法将患者分为观察组（２１０例）和对照组（２０８例）。观察组患者平均年龄（３９２１±５２０）岁，体质指数为（２５００±３００）ｋｇ／ｍ２；子宫肌瘤６３例，阴道前后壁脱垂６例，异位妊娠６８例，宫颈原位癌２例，子宫脱垂６例，卵巢肿瘤５０例，阔韧带肌瘤３例，乳腺癌１例，腹壁疤痕子宫内膜异位症５例，子宫内膜恶性肿瘤、盆腔炎性肿物和输卵管积水各２例。对照组患者平均年龄（３６８１±３５８）岁，体质指数为（２４００±２００）ｋｇ／ｍ２；子宫肌瘤５２例，阴道前后壁脱垂９例，异位妊娠７１例，宫颈原位癌３例，子宫脱垂６例，卵巢肿瘤５５例，阔韧带肌瘤３例，腹壁疤痕子宫内膜异位症２例，子宫内膜恶性肿瘤３例，盆腔炎性肿物２例，乳腺癌和输卵管积水各１例。对照组仅进行常规围手术期护理。两组患者年龄、体质指数及恶性病、合并高血压和（或）糖尿病、既往血栓史等一般资料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞００５）。
１．２ＤＶＴ诊断标准
①发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛；②患肢广泛性肿胀；③患肢皮肤呈暗红色，温度升高；④患肢广泛性浅静脉怒张；⑤Ｈｏｍａｎｓ征阳性；对上述５项中具有２项或２项以上症状的患者，行彩色多普勒超声检查。经彩色多普勒超声显示静脉主干阻塞或狭窄，血管腔内充盈缺损，探头加压时，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高即可确诊［３］。本组４１８例患者中发生ＤＶＴ２１例，其中观察组３例，对照组１８例，这２１例均系患肢先出现了胀痛、压痛、皮温升高或广泛性浅静脉怒张，然后经彩色多普勒超声检查，诊断为ＤＶＴ。其余无症状的患者视为正常。
１．３护理方法
１．３．１术前护理
（１）健康宣教①入院时，运用不同的方法如口头讲述、宣传画及图片使患者及家属了解ＤＶＴ发病的原因及产生的不良后果，通过反复讲解以提高患者及家属的警惕性。②讲解ＤＶＴ发生的前期症状，引导患者关注下肢变化，如果出现下肢疼痛、肿胀不适等症状，要及时的告知医护人员。③给予饮食方面的建议，尽量避免吃禽蛋和动物的内脏、花生等高胆固醇、高脂肪的食物，每日多饮水，多吃蔬菜、水果等纤维素丰富的食物，保持大便通畅。④讲解术后下肢活动的重要意义。⑤每天早、晚查房，巡视病房及进行各项护理操作时都进行ＤＶＴ知识的讲解。（２）术前详细了解患者相关信息。采用Ａｕｔａｒ深静脉血栓形成风险评分表进行风险评估，对患者的年龄、体质指数、活动情况，是否患有心血管疾病，是否有头部、胸部、脊柱、下肢受伤及口服避孕药，是否患有糖尿病、既往病史情况，双下肢皮肤的完整性、感觉、知觉、活动等方面进行综合评估，＜６分为无风险；７～１０为低风险；１１～１４为中风险；≥１５为高风险。对于低风险患者术后以下肢早期活动为主；中风险的患者除了下肢早期活动外，还应于术前半小时穿上合适的弹力袜；对于高风险患者除上述各项措施外，必要时遵医嘱预防性应用抗凝药物。尽量避免下肢输液，以防引起血管内膜的损伤。（３）预防血液浓缩。对患者禁食时间超过１０ｈ或因灌肠导致排泄次数大于６次，有头晕、出冷汗者，遵医嘱及时给予补液３０～４０ｍＬ／ｋｇ，防止患者出现脱水而造成血液高凝状态，从而导致血栓的形成。（４）心理护理。部分患者在术前易产生恐惧心理、情绪低落，术后由于疼痛、肿胀等症状导致患者的心理负担加重，出现不愿与医护交流、哀声叹气，眉头紧锁等表现，我们通过与患者聊天、拉家常，使患者情绪愉悦。同时讲解手术成功的案例，分散患者的注意力，消除患者的顾虑，提高患者战胜疾病的信心。积极引导患者配合治疗与护理，充分调动家属的积极性，引导家属多陪伴患者，协助做好辅助心理疏导工作。
１．３．２术中护理
术中适当调节患者体位，抬高手术床尾１０°～１５°，有利于静脉快速回流。对需要平卧位的患者，在不影响手术的情况下，每隔半小时缓慢抬高床尾６０ｓ后再恢复。对阴式手术需要膀胱截石位的患者，将脚踏板长度延伸，小腿部位垫上柔软的海绵垫，帮助患者分散着力点，减轻患者的痛苦。术中各项操作轻柔，减少组织损伤和血管挤压、挫伤。
１．３．３术后护理
术后调节室温２２℃～２４℃，注意下肢的保暖，禁止使用热水袋。根据麻醉方式为患者采取合适的体位，全麻和硬膜外麻醉均去枕平卧６±小时，头偏向一侧。在平卧麻醉清醒期间鼓励患者下肢轻微活动，如屈伸、弯曲各个脚趾等，每半小时３～５次。对麻醉期间不太清醒的患者，护士或家属被动按摩患者下肢比目鱼肌和腓肠肌，并做足踝的被动运动。方法为左手固定踝部，右手握住前足做踝关节屈伸运动、足内外翻运动和由屈、内翻、伸、外翻组合而成的“环转”运动，３～５次／ｈ。术后６ｈ帮助患者翻身，１～２次／ｈ，在床上进行膝关节屈曲１０°～１５°，１～２次／ｈ，保证髂内静脉放松，帮助静脉回流，预防因血流缓慢而引起ＤＶＴ的发生。术后重视饮食的指导，尽量饮用流食和脂肪含量比较低的食物如米汤、面条等。给予疼痛的护理，以面部表情疼痛量表作为依据，正确评估患者的疼痛情况，０分为无痛；１～３分为轻微疼痛；４～６分为中度疼痛；７～１０分为重度疼痛；疼痛评分≤３分的给予心理疏导；疼痛评分４～６分的遵医嘱应用弱阿片类（曲马多等）药物＋心理疏导；疼痛评分≥７分遵医嘱应用强阿片类药物（吗啡等）＋辅助药物（镇静、抗焦虑药如安定、异丙嗪等）＋心理疏导，减少因疼痛而引起的不适。术后鼓励患者尽早下床活动，首次下床活动时，先抬高床头５０°～６０°，使患者处于半坐卧位，然后移动双下肢至床边，由护士和家属协助患者站立并活动。在静脉输液的过程中，避免注射对血管产生刺激的一些药物，少用或不用止血药，防止多次穿刺现象，尽量使用套管针。穿刺部位一旦出现红、肿、痛时，便及时给予拔除，重构静脉通道，防止静脉炎的发生。
１．４统计学方法
数据采用ＳＰＳＳ１９０软件进行统计学分析。计数资料以百分数表示，采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
４１８例研究对象中２１例发生ＤＶＴ，发生率为５０２％（２１／４１８），其中观察组有３例发生ＤＶＴ，发生率为１４３％（３／２１０）；对照组有１８例发生ＤＶＴ，发生率为８６５％（１８／２０８），对照组ＤＶＴ发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ２＝１１４３，Ｐ＜００５）。
３讨论
妇科盆腔手术后发生ＤＶＴ经典的Ｖｉｒｃｈｏｗ理论认为：静脉血流滞缓、静脉内壁受损、血液高凝状态是引起ＤＶＴ的３个主要因素［４］。妇科盆腔术前患者禁食、水时间较长，清洁灌肠患者排泄的次数多，导致患者血容量相对不足，使体内血液处于浓缩而呈高凝状态。盆腔各组静脉丛密集，手术的各项操作容易导致血管损伤，促进血小板和凝血因子的活化，激活内源性凝血系统；麻醉也可导致小腿静脉丛壁松弛而产生淤血，加之有的手术需采取膀胱截石位，较长时间的双下肢外展及着力点的压迫，使静脉回流的速度更加缓慢，从而更易导致血栓发生。妇科盆腔手术范围较广，时长超出１２０ｍｉｎ，也是一个重要的因素。本文中发生的ＤＶＴ有２例是全子宫切除＋双侧附件切除＋腹股沟淋巴结清扫＋网膜切除术后的患者。有的患者术后不愿下床活动，下肢长时间的处于一个姿势，也是ＤＶＴ发生的原因之一，本组中有１例发生ＤＶＴ的患者系术后卧床时间长达９６ｈ。总之，妇科盆腔手术后发生ＤＶＴ的原因很多，加上止血药、麻醉剂、镇痛泵等影响，导致妇科盆腔术后ＤＶＴ发生率居高不下。
整体化护理是以护理程序为主导，根据患者生理需求、心理需求、社会需求等为患者提供多方面照顾的护理模式。本次研究围绕预防ＤＶＴ的发生，对２１０例观察组患者采取术前反复的健康教育、全面的评估、预防血液浓缩的补液、弹力袜的使用，术中的床尾抬高、小腿着力点的分散，术后下肢采取不同方法运动、疼痛的管理等一系列护理干预措施后，ＤＶＴ发生率明显低于对照组（Ｐ＜００５）。说明整体护理措施行之有效。术前的健康教育，大大提高了患者及家属对ＤＶＴ的警惕性，能更好的配合护士针对预防ＤＶＴ所采取的各项措施；风险评估使责任护士对患者ＤＶＴ的发生有预见性，针对不同的风险级别采取不同的预防性措施；术中的体位、小腿着力点的分散、术后的主动、被动的屈伸、伸趾、翻身等都能有效的促进下肢血液循环，从而减少ＤＶＴ的发生。本组２１例ＤＶＴ患者，经下肢制动、抗凝等多种方法治疗护理后，患者的症状消失，经彩色多普勒超声再次检查无血栓存在，痊愈出院。本组ＤＶＴ的发生率为５０２％，较国内外报道的发生率低［５］，分析其原因，可能与ＤＶＴ起病隐匿、临床体征不明显及本研究样本量小等有关。总之，对妇科盆腔术后围手术期患者进行针对性的整体护理，可有效降低术后ＤＶＴ发生率，对ＤＶＴ的预防和治疗具有一定的临床意义。
作者：银萍 谢军燕 葛晓琳 单位：安徽省第二人民医院妇科
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