1、仪器与方法
使用AcusonSequoia512型彩色多普勒血流显像仪（Acuson，美国）及SiemensS2000型彩色多普勒血流显像仪（Siemens，德国），实时线阵探头，频率为8.0~14.0MHz。选择乳腺检查条件，嘱患者仰卧，充分暴露双侧乳房及腋窝，以乳头为中心行放射状及反放射状叠瓦式扫查，常规扫查腋下有无异常淋巴结。根据超声BI-RADS标准［5］对乳腺肿块进行描述分析和分类，记录其位置、大小、形态、边缘、边界、包膜、肿块方向、内部回声、后方回声、内部有无微钙化或粗钙化、内部彩色多普勒血流特征及有无腋窝淋巴结转移等信息。彩色多普勒血流参考Aider等的半定量法分级［6］：0级为病灶内未探及血流；I级为少量血流，病灶内可探及1~2个点状或棒状血流；Ⅱ级为病灶内可探及3~4个点状血流或1条血流，其长度可接近或超过病灶半径；Ⅲ级为病灶内可探及3条以上血管或血管相互连通，交织成网状，Ⅱ~Ⅲ级为血流丰富。
2、Ki-67检测方法及结果判定
［7］标本经4%甲醛溶液固定>6h，脱水、石蜡包埋，采用免疫组化法检测Ki-67的表达。已知阳性的乳腺癌组织切片作为阳性对照，以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照。Ki-67阳性染色定位于细胞核，细胞核被染成棕褐色为阳性细胞，随机计数5个高倍视野的阳性细胞百分比，以其平均值作为评定依据。以Ki-67指数≤14%为阴性（-），>14%为阳性（+）。统计学分析采用SPSS19.0统计分析软件。采用两独立样本t检验比较计量资料；以二分类Lo-gistic回归分析对所有变量进行单因素和多因素回归分析，建立回归模型，并进行H-L拟合优度分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
3、结果
3.1超声BI-RADS分类
全部病变中，BI-RADS0~5类分别为2个（2/194，1.0%）、9个（9/194，4.6%）、2个（2/194，1.0%）、14个（14/194，7.2%）、74个（62/194，38.1%）、93个（93/194，47.9%）。超声诊断乳腺癌的敏感度为86.1%。
3.2超声BI-RADS各特征变量与Ki-67阳性表达相关性分析
本研究194个乳腺癌病灶中，Ki-67阳性表达123例，阳性表达率63.4%（123/194）。单因素分析显示边缘成角、边缘毛刺（图1）、内部微钙化、血流丰富(图2)指标在两组的差异有统计学意义（P<0.05），而其余指标的差异无统计学意义（P>0.05，表1）。为进一步确定各变量预测Ki-67阳性的相对重要性，排除各因素之间的相互作用和混杂偏倚，将单因素分析得出的两组间有差异的变量进行逐步回归分析，采用Lo-gistic逐步回归法建立回归模型，结果显示边缘毛刺和血流丰富进入回归模型（P<0.05，表2），OR值分别为22.087、4.022，对预测更具价值。对模型的拟合优度进行H-L检验，自由度为8，P=0.601，证明模型拟合较好。
4、讨论
在乳腺癌相关基因的研究中表明Ki-67能有效评估乳腺癌细胞的增殖活性，乳腺癌肿瘤中Ki-67阳性染色细胞的比例已经成为评价乳腺癌细胞增殖活性最常用的方法，用于指导临床采用正确的治疗方法，如化疗或内分泌治疗［4,11］。为此，2010年3月12日世界乳腺疾病协作组及北美乳腺癌协会生物标记委员会专门为Ki-67表达在乳腺癌诊断、治疗及预后估计中的作用制定了指南［12］。目前乳腺癌中Ki-67指数分界点尚存在不一致性：曾有研究推荐Ki-67指数为11%［13］、14%［11］和19%［14］等多个分界点作为具有临床意义的分界值。本研究选择Ki-67指数14%作为分界点并探讨其临床意义，以指数≤14%为阴性（-），＞14%为阳性（+）。194例乳腺癌中，Ki-67阳性表达123例，阳性表达率63.4%（123/194），低于王宝娜等［7］报道的71.4%及雷双根等［15］报道的78.3%，与闫山英等［16］研究的69.2%及王华毅等［17］研究的61.5%结果相近。本研究用二分类Lo-gistic回归模型引入Ki-67阳性表达诊断中，分析超声BI—RADS中所描述的各特征变量，发现边缘毛刺和肿块内部血流丰富有较高价值。本研究中单因素分析显示边缘毛刺OR值（33.0）最高，提示此征象是Ki-67阳性最高的征象；多因素Lo-gistic回归方程中其OR值22.087，即具有最大恶性危险性。肿块边缘毛刺形成的主要病理学基础是癌组织向周围组织浸润［18］；超声表现为肿块边缘粗细、长短不一的放射状低回声。同时本研究结果表明乳腺癌肿块内血流丰富组Ki-67阳性表达率高于无血流组及少量血流组，原因是肿块血流丰富，新生血管产生越多，血管内皮生长因子（VEGF）越多。在肿瘤生长过程中，VEGF参与了血管的新生过程，对肿瘤的生长、转移具有重要的意义。VEGF是血管生成的主要调控因子，特异性地作用于血管内皮细胞，促进细胞的有丝分裂；使毛细血管的通透性增加，从而使肿瘤生长［19］。Nakopoulou等［20］在对乳腺癌的研究中发现Ki-67和VEGF的表达存在正相关关系。Ki-67和VEGF在肿瘤的发生和发展过程中协同作用，肿瘤细胞的增殖需要新生血管的营养支持，增殖的肿瘤细胞通过自分泌VEGF促进新生血管的形成。单因素分析发现本组病例Ki-67阳性表达的乳腺癌肿块出现微钙化及边缘成角的比例较Ki-67阴性表达的增加，差异有统计学意义，表明肿块内有微钙化及边缘成角的乳腺癌恶性程度较高。微钙化是由于肿瘤组织营养不良癌组织坏死引起钙盐沉积所致［21］；而边缘成角是乳腺癌的另一个超声特征，同样是乳腺癌向周围组织浸润的表现［22］，这两个超声特征与乳腺癌的恶性程度密切相关。但多因素分析显示这两者与Ki-67阳性无相关性，单独根据此类特征判断Ki-67阳性存在一定局限性。综上所述，乳腺癌超声BI-RADS与Ki-67的表达之间具有一定的相关性，超声发现肿块边缘毛刺及肿块内血流丰富可在一定程度上反映Ki-67的表达水平，可根据乳腺癌超声声像图表现对其预后进行初步评估，为临床治疗方案的选择提供一定的帮助，从而进一步提升超声检查在乳腺癌临床诊疗中的价值。
作者：郑琼 李胜利 陈琮瑛 王文韬 梁冠男 袁鹰 余蓉 单位：南方医科大学附属深圳妇幼保健院
