【摘要】急诊急救中频繁遇见危及生命的困难气道，气道评价和有效的气道管理非常重要。为使困难气道处理流程和指南更具实战性和可操作性，本文设计了简化气道风险评估和处理流程———IABC对策。IABC方案由初次常规气管插管(I)、备选器具或技术(A)、自主通气和呼吸(B)和建立有创气道(C)组成。IABC对策简明扼要，容易记忆，步骤流畅，适合急诊急救建立有效气道。
【关键词】插管法，气管内;困难气道;风险评估;急诊处理
【中图分类号】Ｒ472.9【文献标识码】Adoi:10.3969/j.issn.1007－9572.2016.05.023
困难气道处理不仅是临床麻醉的难题，也是急诊急救中的挑战。急救插管不像常规麻醉插管有足够的时间进行评估和准备，因此，未预料困难气道的发生远远高于后者［1－3］。对于一位濒危患者，如果不能迅速建立和控制气道，即刻会导致死亡。因此，除心肺复苏和急症气道外，医生花费1～2min评估气道，设计方案，准备器具，寻求帮助，对患者可能会有生与死两个不同的结果。现有的困难气道处理流程和指南在困难气道管理和救治方面起了积极的作用［4－5］，然而，由于过于详细，年轻医生在急救中实施较为茫然。为了使其更具实战性和可操作性，在充分参照国内外困难气道处理流程基础上，本研究设计了简化气道风险评估和处理流程———IABC对策(见图1)。IABC对策精准，简明扼要，容易记忆，即使紧急情况下，执行时走向明确，步骤流畅。
1IABC流程设计和解释
1.1气道风险评估
鉴于急救的紧迫性，IABC对策选择了最容易操作的适合急诊急救的“OBESE”和“LEMON”两种方法，前者评估困难通气风险，后者评估困难插管风险。“OBESE”(见表1)和“LEMON”(见表2)均较简便，不需任何设备，约1min就可完成。资料显示，“OBESE”或“LEMON”≥2分，通常认为有困难通气和/或困难插管［6－7］。当然，困难气道病史也不应遗漏。“OBESE”和/或“LEMON”＜2分为无或低风险，直接进行初次常规插管。
1.2制定困难气道处理方案
困难气道有3种状况，即通气困难、插管困难和通气插管双重困难。因此，针对这3种情况，参照国内外资料，设计IABC方案。IABC方案由Initialintubation(初次常规气管插管)、Alternativeapproachestointubation(备选器具或技术)、Breathingandventilation(自主通气和呼吸)和Cricothyrotomy(建立有创气道)组成。为便于记忆，可读为“我要ABC”。IABC方案是困难气道的处理计划和原则，依据病情需要、患者的情况、现有设备及医生习惯和技术水平全面考虑进行IABC，因此每个患者IABC对策均不一样。当前方法失败或不可行时，有备选方法供选择，灵活应用，可不按照IABC顺序。
1.3准备
主诊医生立即依据IABC方案准备器具，但急诊场所应该常备气道急救车，包括常用急救器具和急救药品。准备还包括寻求帮助、医护协调、会诊讨论(如果病情许可)以及抢救现场安排等。
2IABC方案实施
IABC方案流程图呈菱形，简练明了，在首字母实意方案的引导下，执行时走向明确，对策精准，步骤流畅，容易记忆。2.1I方案迅速行初次常规气管插管或实施快速诱导插管(rapidsequenceintubation，ＲSI)。本方案不成功病例，部分为已知困难气道，应根据制定的IABC方案进行;部分为未预料困难气道，这包括气道风险评估阴性病例和未进行气道评估直接插管的病例。应尽可能寻求帮助，尽可能在极短时间内进入ABC轨道。
2.2A方案
如果I方案不成功，氧合后，立即采用A方案，如更换镜片、可视喉镜或McCoy喉镜插管，可以用管芯、光棒插管，可以经鼻插管，也可以用喉罩通气(LMA)、声门上通气道(SGA)通气，如面罩、口咽或鼻咽通气道、食管－气道联合通气道、LMA等或在SGA下纤支镜引导插管或逆行插管。注意尝试插管间隙的通气和氧合。插管完成后，用PetCO2或听诊等方法验证。必要时采用C方案。
2.3B方案
恢复自主呼吸(清醒或保留呼吸下直接采用本方案)，立即双人操作面罩通气，采用SGA进行通气，通气充分者实施A方案，否则采用C方案。
2.4C方案
在“无法插管，无法通气”(can'tintubate，can'tventilate，CICV)时，需立即采用有创方式建立气道，如环甲膜穿刺、置管、气切等。急诊患者多需要后续治疗，如手术、呼吸支持等，因此，通常不主张拔管。确需拔管者，需要重新准备插管用具。但插管同样困难。
3讨论
3.1困难气道评估的意义
对未预料的困难气道意味着操作者插管时在没有任何物质和精神准备的情况下，突然遇到通气和/或插管困难，应对措手不及，不能及时有效地建立呼吸道，导致患者严重缺氧、脑损伤或死亡。临床麻醉有多种方法用来评估困难气道风险，有些评估工具单独或联合应用有较好的特异度和灵敏度［8］。对急诊患者来说，一则病情危急，如心跳呼吸骤停、呼吸窒息等，不能充分地进行测量、检查、试验等气道风险评估;二则，由于颈面部创伤和烧伤、颈椎骨折或固定、反流误吸、饱胃等使评估更加困难。因此，临床麻醉常用的方法不太适用，所以选择最容易操作的“OBESE”和“LEMON”方法评估急诊患者呼吸道［6－7］。
3.2急诊困难气道处理中首选方法的确认
在困难气道处理中，没有任何一种方案或技术是万能的或始终有效的，因此，气道管理需要周密的规划，有主方案和备选方案，主方案失败时，随时启用备选计划。这种理念的形成是困难气道处理流程的基础。在进行初次常规气管插管之前要做好备选方案，包括足够的专业知识、呼吸道器具和技术帮助。急救时需要插管的情况大致有三类，心跳呼吸骤停、各种原因引起的呼吸道梗阻或呼吸障碍以及需要实施ＲSI患者，这与临床麻醉中困难气道处理流程和方法有些不同，急诊中有更多的患者面临死亡威胁，因此，建立呼吸道首选方法的确认尤为重要。确认首选方法大致应根据气道评估结果、病情的急迫性、建立呼吸道的复杂性、现有呼吸道器具和操作者的技术状况全面考虑。对于有困难气道或不能有效通气或气管插管危及生命的患者(即CICV)，可直接采用C方案，如环甲膜穿刺置管、环甲膜或气管切开。对于有困难气道暂不危及生命的患者可首选A方案，甚至首选可视喉镜或其他可替代工具。在不易经口或鼻插管的情况下，可首先采用B方案，保留自主呼吸或清醒下用SGA通气或经喉罩行气管插管。在不易经口或鼻插管而又不能采用有创方法建立气道情况下，如颈部烧伤和创伤患者，也可首先采用B方案。目前，在急诊科实施ＲSI逐渐增多，对于麻醉诱导后遇未预料插管或通气困难时宜采用B方案，唤醒患者，恢复自主呼吸。如果使用了长效肌松药，也适合用SGA通气或经喉罩行气管插管。英国困难气道管理协会(TheDifficultAirwaySociety，DAS)制定的“未预料困难气道处理指南”提出“ABCD”解决方案［9］。其“ABCD”只是序号，没有实意。“ABCD”方案包括内容和流程走向如下:•A方案:为初次常规气管插管;•B方案:A计划失败时采用的二线气管插管计划，通过喉罩用纤支镜插管;•C方案:B计划失败时采用。维护氧合和通气，手术延期，并唤醒患者;•D方案:救命技术，如环甲膜穿刺置管、环甲膜或气管切开，在CICV情况采用。DAS的“ABCD”的特点是，按照ABCD顺序，在前一方案失败时采用后一方案。相对于美国困难气道处理流程［5］，英国的“ABCD”流程要简单得多，但美国和DAS指南是专为麻醉患者研制，不太适合急诊急救患者。本研究中IABC不单是序号，每个字母均有实意，从字母就可知道其内容。与DAS的ABCD方案比较，既有一致性，又具灵活性，可不按IABC顺序，其中任何一种方法均可按照患者实际情况作为首选方案。菱形结构流程图充分体现IABC的灵活性。但需强调的是:(1)凡遇困难气道，必须尽快寻求帮助;(2)插管过程中，必须保证氧合;(3)操作者最好不要采用自己不熟练的技术或不熟悉的器具。作者贡献:江学成、袁丽丽进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责;徐德朋进行试验实施、评估、资料收集。
作者：江学成 袁丽丽 徐德朋
