1病因病机
糖尿病肾病属中医学“消渴”、“下消”范畴。先天禀赋不足,饮食失宜,情志不遂,劳欲过度,外感六淫,失治误治等是EDN的主要病因［3］。《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”饮食失宜,长期恣食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,损伤脾胃,致使脾胃运化失职,积热内蕴,化燥伤津,消谷耗液,发为消渴［4］。除饮食失宜外情志失调也是一大病因,长期过度的精神刺激,以致郁久化火,火热内燔,灼伤肺胃阴津发为消渴,日久则津伤液竭及气,气虚及阳而发展为EDN。房事不节,劳欲过度,肾精亏损,虚火内生,导致肾虚肺燥胃热发为消渴。外感六淫邪气,蕴郁化热,伤津耗液,蚀气损阳,可以导致EDN的发生。关于EDN的中医病机主要有以下几个特点：①阴虚为本,燥热为标,阴虚与燥热互为因果,相互影响,燥热甚则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚。EDN病变的脏腑主要在肺、胃、肾,而以肾为关键；②不但阴虚,亦有气阴两虚、阳虚,病变初期多为阴虚燥热,渐至气阴两虚,终则阴阳两虚及脾肾两虚；③常兼瘀证：EDN病程中各种病机,均可日久致瘀,瘀滞是程度不同地贯穿EDN始终的病机,亦是导致变证的重要病机；④变证迭发：EDN涉及全身脏腑器官,久病失治,则变证丛生［5］。
2辨证分型
现代医家根据自身的临床经验得出了不同的对于糖尿病肾病的中医分型。熊玮［6］研究EDN患者中医证候分布特点,显示EDN发病率高的证型依次为气阴两虚证、肝肾阴虚证,并发现EDN时,其中医兼证出现率依次为血瘀证、湿热证、湿浊证、外感证。林兰等［7］通过临床研究和参照《中西医结合糖尿病诊疗标准》把EDN分为：①阴虚热盛：症见口渴引饮,心烦畏热,小便频数,口干舌燥,消谷善饥,形体消瘦,大便秘结,舌红苔黄,脉数。②气阴两虚：症见神疲乏力,汗出气短,心悸失眠,怔忡健忘,五心烦热,咽干舌燥,消谷善饥,舌红少津液,苔薄或花剥,脉濡细。③阴阳两虚：症见畏寒倦卧,颜面肢体浮肿,手足心热,口干喜热饮,小便清长,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉细。④兼血瘀证：症见刺痛有定处,拒按,脉络瘀血,皮下瘀斑,舌质紫暗脉沉迟弦。
3中医复方治疗
3.1阴虚热盛证及其变证
此EDN证型消渴症状明显而肾损害较轻。其表现为肾阴不足而肺胃热盛,治疗宜养阴清热。方用玉女煎加减,药用生石膏、知母、黄连、麦冬、熟地、沙参、天花粉、山药、牛膝、玉竹、百合等。随着病情发展,肾损害也逐渐加重,出现间歇性微量蛋白尿,或伴血压升高,则应适当加入补肾固涩、益气健脾及养阴平肝之品,如五味子、枸杞子、太子参、茯苓、白术、天麻、钩藤、茺蔚子等。临床实践证明大部分患者服用此方后病情得到缓解,血压下降,尿蛋白减少,肾损害得到改善［8］。中医认为“乙癸同源”,肾阴不足则会导致肝阴虚阳亢,裴宏彬［9］采用滋补肝肾法,以杞菊地黄丸改汤剂加减(生地黄、枸杞、茯苓、苍术、白术各15g,菊花、山萸肉、丹皮、泽泻、黄芪各10g,金樱子、芡实各30g)配合常规西药治疗EDN,结果显示：杞菊地黄丸改汤剂加减配合常规西药可以明显降低肾脏微量白蛋白尿排泄,使早期微量白蛋百尿得以逆转,并且对血压、血脂、肾功能等都有较明显的改善。
3.2气阴两虚证及其变证
气阴两虚证在早期糖尿病肾病中医分型中所占比例最多［10］,治则当为滋补肝肾、益气养阴、活血化瘀。谈健［11］通过临床研究糖尿病肾病患者43例,随机分为观察组和对照组,对照组予常规治疗,观察组在常规治疗基础上配合加味六味地黄汤(黄芪30g,山药、熟地黄各20g,山茱萸、泽泻、茯苓、杜仲、牛膝、丹皮8g,当归各12g,五味子5g)。治疗后两组患者的空腹血糖(FBG)、尿蛋白、血尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)均下降,且观察组疗效明显优于对照组。气阴两虚,久病多挟瘀。气为血之帅、血为气之母,当气虚推动乏力时则导致血液运行受阻,继而表现出瘀血［12］。蔡恩丽［13］研究气阴两虚型EDN患者60例使用自拟方益气养阴活血汤(黄芪30g、山药30g、益母草30g、沙参20g、麦冬20g、五味子10g、白术15g、女贞子15g、天花粉15g、旱莲草15g、泽兰10g、黄精10g、乌梅6g、甘草6g)配合饮食干预,控制血糖血压,调节脂质代谢取得了良好的疗效。邹冬吟等［14］使用益气养阴活血法自拟方(黄芪30g,太子参30g,桃仁10g,丹参20g,水蛭5g,大黄10g,金樱子15g,芡实15g)治疗气阴两虚夹瘀证,通过190例早期糖尿病肾病患者随机分为实验组和对照组,对照组采取常规治疗,实验组在常规治疗的基础上给予益气活血法辅助治疗。实验组治疗后有效率91.58%,明显高于对照组67.37%。患者血糖、糖化血红蛋白、肾功能相关指标在接受治疗后均明显降低。
4中医外治法
庞国明［15］应用中药电离子导入法治疗EDN50例,中频离子导入机中选用中频离子导入液(黄芪：黄连：生地：鬼箭羽：泽泻=1:0.5:1:1:1的比例)选取神阙,章门(左),肾俞,足三里等主穴。配穴：脾俞,大肠俞,三阴交。治疗时每次选主穴4个,配穴2个,通过直流电时药物离子即在同名电极的排斥下,主要经皮肤汗腺导管的开口进入机体,15d为1个疗程,治疗2~3个疗程,总有效率达92.00%。
5小结
中医药治疗EDN取得较好疗效,不但能控制病情发展,且能改善进展期症状,可以通过辨证分析,灵活用药治疗,而且具有症状疗效突出、不良反应少、防控并发症疗效确切的特点,中医药干预EDN的独特优势,充分显示了中医治未病的思想,与西药配合应用,能优势互补,因此显示出良好的应用前景。EDN的中医药防治任重道远,今后对于中医药治疗EDN的研究,应注重宏观辨证与微观辨证、辨证与辨病有机结合,并开展深入的实验研究,从细胞水平、分子水平阐明中药的药理机制和作用途径,为中医药治疗EDN奠定科学依据。
作者：任永昊 李伟 单位：山东中医药大学
