1参合农民高费用疾病保障水平影响因素研究
在样本县收集医疗总费用超过2万元的参合农民1642人的相关资料，同时对样本县新农合管理人员进行深度访谈。运用SPSS16.0统计软件对收集的数据进行统计分析处理。通过建立Logistic回归模型，分析了影响参合农民重大疾病保障水平的影响因素及影响大小。参合农民高费用疾病保障水平影响因素赋值保障水平用实际补偿比表示，当家庭医疗费用支出少于总医疗费用的15%时，该家庭受灾难性卫生支出的影响较小［8］，故将实际补偿比划分为≥85%和＜85%的二分类因变量，建立二分类Logistic回归模型。用实际补偿比(Y)作为因变量，影响医疗保障水平的自变量因素主要包括:性别(X1)、年龄(X2)、年收入(X3)、医疗总费用(X4)、就诊医院级别(X5)、是否手术(X6)、新农合偿付(X7)、补充医疗保险偿付(X8)。各因素赋值见表4。影响因素及顺位根据表5中的Wald值和优势比可知，参合农民高费用疾病保障水平影响因素及顺序为:医疗总费用＞新农合偿付费用＞是否手术＞就诊医院级别＞家庭年收入。
2结果讨论
(1)医疗总费用影响实际补偿。医疗总费用是影响保障水平的首要影响因素。具体表现为医疗总费用越高，实际补偿比越低。如果发生的医疗费用是患者无法规避的，对于低收入家庭，这种实际补偿比随总费用上升而下降，会严重影响高费用疾病的保障水平。(2)新农合支付政策影响实际补偿。新农合补偿的费用对参合农民重大疾病保障水平有显著影响。具体影响表现为新农合偿付的越多，实际补偿比也越高。但如何在保证基金安全的前提下有针对性、合理的提高特定人群的实际补偿比，是目前亟待解决的问题。(3)是否手术影响实际补偿。研究显示非手术的患者实际补偿比比手术患者实际补偿比高。这与医疗总费用越高，实际补偿比越低是一致的，因为手术患者的医疗费用往往高于非手术患者的费用。这是由于报销政策为了鼓励人们在基层就医，在高级医疗机构就医获得的医疗费的偿付比往往会低一些有关。(4)家庭收入及就医情况影响实际补偿。研究显示:实际补偿比随着家庭的收入增加而降低;就诊医院级别越高，实际补偿比越低。这与新农合报销政策与患者就医倾向有着密切联系，报销政策为了鼓励人们在基层就医，在高级医疗机构就医获得的医疗费的偿付比往往会低一些。另外，收入高的参合农民会倾向到好一点的医疗机构就医，由于就医倾向不同，同样的疾病，高收入家庭可能会更多地占用基金。
3政策建议
3.1科学测定参合农民疾病保障水平适宜范围
研究显示，就单次的医疗补偿来说，尤其是低费用段的实际补偿比已经超过了适宜补偿比的上限，同时对于高费用段的补偿却往往不足，使得真正需要补偿的家庭得不到合理补偿。本着避免参合农民家庭发生灾难性卫生支出，又能合理分担一部分费用。可以依据某个地区的家庭平均可支配收入，以及家庭的平均医疗支出情况，按照实际补偿比适宜范围的测算办法，进行疾病保障水平适宜度测定，并依据新农合的基金情况对不同费用段设定补偿比。
3.2积极做好参合农民高费用疾病的二次补偿工作
从总体上看，单次报销的住院费用已经超过了适宜的实际补偿比的基本要求，但从总体效果上还有改进的巨大空间。目前的主要结算办法虽然考虑了医疗费用的影响，但缺乏设置报销比例的科学依据，没有很好考虑一定期限内多次医疗费用的累计问题，更没有考虑参合农民的收入因素。可以把二次补偿工作作为解决参合农民高费用疾病医疗保障水平的重要工作来抓。具体思路如下:在基金总量不变的情况下，可以适当降低低费用疾病的资金支付，增加二次补偿基金，将一个家庭一年发生的总医疗费用作为一个总体，按照测算的适宜补偿比，对低收入参合农民和高额医疗费用参合农民家庭进行二次补偿。对新农合不宜承担的费用可以寻求医疗救助等其他办法解决。
3.3加大医疗总费用控制力度
(1)扩大医疗报销范围。目前，医疗费用可报销的往往是所规定范围内的费用，使得一部分医疗费用游离在卫生主管部门管理范围外无法监管，也导致出现政策补偿比很高，但对患者的实际补偿比并不高的现象。建议把报销范围扩展到规定范围外，用适当的报销比例体现差异。这样可使患者在医院中所有发生的费用都可进入主管部门的视线，有利于监督、规范医疗机构医疗行为。(2)完善支付方式。支付方式对患者的就医流向和医疗总费用会产生直接的影响。目前普遍采用在基层医疗机构就医获得的医疗费的偿付比要高于在高层医疗机构就医获得的医疗费的偿付比。这对引导患者“小病进社区，大病进医院”能起到一定的作用。但这种报销方式会使得患有重大疾病的患者得不到很好的补偿。可以根据疾病适合就医的医院级别的费用情况确定补偿办法，对于适合按病种支付的疾病，可以根据当地的医疗服务的实际状况确定某一疾病的统一补偿数额。使得患者不因自身家庭的经济状况限制而得不到应有的医疗服务。
3.4提高农民收入水平
研究结果表明高费用疾病保障水平与地区和家庭的经济水平有密切联系。经济发展水平高可以带来两方面的好处:一方面，当地政府对卫生的投入力度大，新农合的筹资能力强。另一方面，经济发展水平高的地区，参合农民更关注医疗质量，对医保报销比例不甚敏感，且其因病致贫的比例要远低于低收入地区。这表明，提高农民经济收入水平能够有效提高参保农民抵御高费用疾病支出风险的能力，并且能使患者得到更适合的医疗服务。
作者：刘石柱 唐怡 单位：江苏大学管理学院
