１资料与方法
１．１一般资料
选择２０１１年１月－２０１３年８月我院血液科收治的急性白血病患儿１２０例，根据其临床表学、骨髓形态学检查及组织化学检查确诊为急性白血病；急性淋巴细胞白血病４０例，急性非淋巴细胞白血病（ＡＮＬＬ）８０例［其中急性粒细胞白血病未分化型（Ｍ１）３例，急性粒细胞白血病部分分化型（Ｍ２）１７例，急性早幼粒细胞白血病（Ｍ３）２２例，急性粒－单核细胞白血病（Ｍ４）８例，急性单核细胞白血病（Ｍ５）２０例，急性红白血病（Ｍ６）６例，急性巨核细胞白血病（Ｍ７）４例］。将１２０例白血病患儿按随机数字表法随机分为观察组和对照组各６０例，观察组男３５例，女２５例；年龄３岁～１２岁（６．９０岁±２．８５岁）；病程１个月～３５个月（１５．６０个月±９．９４个月）；急性淋巴细胞白血病２２例，急性非淋巴细胞白血病３８例。对照组男３２例，女２８例；年龄２岁～１２岁（６．００岁±３．０６岁）；病程２个月～３２个月（１２．９０个月±１０．５５个月）；急性淋巴细胞白血病１８例，急性非淋巴细胞白血病４２例。两组患儿年龄、病情、病程、白血病类型等比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。该研究已经经过医院伦理委员会专家讨论并通过。
１．２方法
１．２．１护理方法
对照组采取常规护理措施。观察组在常规护理的基础上采取强化护理，具体措施介绍如下。
１．２．１．１保护性环境隔离
白血病患儿化疗过程中大量的癌细胞被杀死，同时人体正常的免疫细胞也会被杀死，患儿的免疫能力就会大幅度下降。因此，白血病患儿容易发生感染，而感染后不仅难以控制而且严重者可威胁患儿生命。因此，白血病患儿治疗过程中预防感染是至关重要的，要做好患儿的保护性隔离。具体的做法为：①患儿的病房每天用紫外线照射２次，每次３０ｍｉｎ～６０ｍｉｎ；②要求每天用１︰５００含氯消毒剂擦拭患儿病室的地面及床、柜、椅表面；③患儿的食物每次都要经微波消毒５ｍｉｎ后才能食用，水果用清水洗净后还要以１︰２０００氯己定液浸泡２ｍｉｎ～５ｍｉｎ削皮食用；④严格控制探视，每次探视只能限定１个人，探视时间不能超过３０ｍｉｎ；⑤无论医护人员还是家属，进入病房者一律戴口罩、帽子、换拖鞋及用１︰２０００氯己定液泡手３ｍｉｎ后才能进入病室。
１．２．１．２清洁护理
①口腔护理：白血病患儿因为免疫力差，经常出现口腔溃疡，因此护理人员要做好口腔护理。正常人口腔的ｐＨ值为６．６～７．１［１］，护理人员应每天根据患儿口腔情况及测定的ｐＨ值选用相应的口腔护理液，嘱患儿于晨起、餐后及睡前含漱２ｍｉｎ，不能自理的患儿应进行特殊口腔护理。②眼部护理：每天２次为患儿擦洗眼部，分泌物增多者每天用利福平眼药水滴眼２次，以防治眼部感染。③耳部护理：护理人员应每天２次用７５％乙醇擦洗患儿的耳郭及外耳道，防止出现中耳炎。④鼻部护理：每天用生理盐水清洗鼻腔２次，防治鼻腔部炎症。⑤肛门周围护理：患儿在大便后及睡前要以２％～３％硼酸溶液坐浴１５ｍｉｎ，坐浴后局部外涂２％的碘伏进一步消毒。⑥皮肤护理：每天２次为患儿擦洗皮肤，患儿的衣服及被套至少每周更换１次，必要时随时更换，如果患儿皮肤出现破损或感染，应及时用５％碘伏消毒。⑦头发及指甲护理：每周至少为患儿洗１次头发、每周剪１次指（趾）甲。
１．２．１．３选择性肠道清除
遵医嘱在化疗前２ｄ开始口服诺氟沙星，每天３次。
１．２．２观察指标及评定标准
比较两组患儿的感染率及感染菌种。两组患儿于入院后分别在每天早上取大便、尿、漱口水、痰标本及鼻腔、咽、肛周皮肤等部位拭纸培养，发热者做血培养。常见菌采用常规鉴定技术，疑难菌采用ＡＴＢ系统（ＢｉｏＭｅｒｉｅｕｘ法国）检测。感染确诊按医院感染诊断标准执行。
１．２．３统计学方法
采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行统计分析，计数资料采用χ２检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１两组患儿感染率比较
对照组患儿发生医院感染２３例（３８．３３％），观察组发生感染１１例（１８．３３％），两组患儿感染率比较，差异有统计学意义（χ２＝５．９１０，Ｐ＝０．０１５）。
２．２两组患儿感染部位及病死率比较
两组患儿感染的发生部位以肺部最常见，死亡原因以败血症为主。其中对照组发生２个部位感染２２例，３个感染部位１例；观察组２个部位感染１０例，３个感染部位１例。可见，对照组感染严重明显高于观察组。２．３两组患儿感染病原菌比较对照组检出３７株细菌，其中革兰阴性杆菌１９例，革兰阳性菌１１例，真菌７例；观察组检出１２株细菌，其中革兰阴性杆菌５例，革兰阳性菌６例，真菌１例。
３讨论
医院感染根据病菌的来源可分为内源性感染和外源性感染。超过一半的白血病患儿发生的感染属于原发的内源性感染，也就是患儿入院时已存在，免疫力低下时发病；还有大约１／３是继发性感染，是患儿在住院期间接触到环境中的致病微生物引起的，通常是通过医护人员的手传染而感染，一般发生在入院第１周后；还有２０％左右可能是外源性感染，这主要是由于医院卫生环境差，侵入性手术等使致病微生物直接侵入患儿的下呼吸道、膀胱或胃肠道等部位，这种感染可发生在患儿住院的任何时候［４］。预防性使用对口咽和肠道发挥作用而不易被吸收的抗生素是非常重要的，其可预防需氧革兰阴性杆菌（ＡＧＮＢ）生长，从而明显减少肠道内毒素的产生，有利于全身免疫功能的恢复。若采用全身给予三代头孢抗生素的方法控制感染，则将导致肠杆菌属、假单胞菌属、念珠菌属过度生长，引起严重双重感染而加重感染及患儿的病情。目前国外对重症患儿均采用选择性肠道清除的方法控制感染，明显促进了患儿的康复。本研究显示，观察组患儿医院感染发生率低于对照组。这说明通过强化护理，重视患儿口腔、鼻腔、眼、耳、皮肤及肛周的护理，结果减少了原发的内源性感染的发生，减少了患儿的感染率；而选择性肠道清除采用口服不吸收、价廉的诺氟沙星，减少了继发的内源性感染；保护性隔离措施有效地预防了外源性感染。本研究显示，观察组感染发生次数为２３次，死亡１例，病死率为４．３５％；对照组感染次数发生４７次，死亡８例，病死率为１７．０２％。说明通过强化护理，减少了患儿的感染次数，且多部位感染减少，感染菌株种类及数量也明显低于对照组，同时也降低了患儿因为感染造成的病死率。因此，在缺乏层流无菌设备的血液病房里，强化护理是降低急性白血病患儿医院感染发生率的有效措施。本研究采用保护性环境隔离、清洁护理及选择性肠道清除等强化护理措施对观察组患儿进行护理，明显降低了观察组患儿的感染率和病死率，且多部位感染患儿数量明显减少。
作者：董黎 傅倩倩 李青文 单位：山东省青岛市妇女儿童医院 沈阳医学院
