1对照组
麻醉方式及术前准备与观察组相同。根据患者创面大小设计皮瓣，并将皮瓣及其边缘切开，在此过程中使蒂部与缺损指部相对;接着掀起皮瓣，其位置在伸指肌腱腱周组织浅层，并在其上下侧缘进行结扎的同时切断指背静脉，并且可以将其留在皮瓣内;然后将皮瓣翻转180°，与创面缝合后加压包扎;最后将相邻两个手指用纱布隔开，将其并拢包扎制动。术后石膏托制动，给予常规抗感染及活血药物治疗，定期换药，术后2周拆线，3周断蒂，进行关节训练如掌指和指间关节的主动和被动功能训练等，同时进行跟踪治疗和病情记录，随访至少5个月。观察指标与评价标准①比较2组治疗后手部两点辨别觉小于8mm所占的比例。两点辨别觉的距离越近，说明皮肤对刺激的分辨能力越强，其中示指指动脉穿支皮瓣修复的静态两点辨别觉为5～8mm，邻指皮瓣组静态两点辨别觉为6～10mm［5］。②比较2组治疗后皮肤触觉恢复患者所占的比例，评价标准参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［6］:感觉完全丧失为S0，有深部痛觉为S1，有浅部痛觉和触觉为S2，有浅部痛觉和触觉并且还有两点辨别觉为S3，感觉正常为S4。皮肤触觉达到S3或S4视为皮肤触觉恢复。③比较2组手术时间。④比较2组治疗后手功能恢复情况。优:治疗后，血流通畅，伤口愈合完好，皮肤耐磨，无感染发生;良:血流通畅，伤口愈合可，皮肤耐磨，恢复时间尚可，无感染发生;差:血流通畅，伤口愈合不好，皮肤不耐磨，有感染发生。⑤采用视觉模拟评分(VAS)对近期美观度进行评价，以“0”端标尺为最不满意，“10”端为最满意，得分越高表示结果越积极［7］。⑥观察2组术后并发症发生情况。统计学方法采用SPSS13．0软件进行分析处理。计数资料比较采用2检验。计量资料以x珋±s表示，采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组手部恢复情况和手术时间比较2组皮肤触觉恢复情况、两点辨别觉小于8mm例数、手术时间相比差异均无统计学意义(P均＞0．05)。见表1。2.22组疗效比较2组优良率比较差异无统计学意义。见表2。2.32组术后并发症发生情况观察组发生皮缘部分坏死1例，术后并发症发生率为1%;对照组发生皮缘部分坏死2例，并发症发生率为3%。3例患者经换药治疗后均痊愈。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。2.42组术后美观度评分比较观察组美观度VAS评分6～9(8．1±0．4)分，对照组美观度VAS评分5～9(7．5±0．5)分，2组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。
3讨论
手部的结构特别精细，并且有着完整而复杂的结构功能。手部软组织损伤临床上较为常见，且缺损常常会导致血管、肌腱、神经甚至骨骼等露出，因此不适宜进行植皮手术。临床上常采用皮瓣进行修复，因为皮瓣由皮肤及皮下组织构成，可以进行血液运输，而且能够自由移动，有较好的治疗效果。目前比较常用的是邻指皮瓣，该皮瓣的蒂部可以转为方向，皮瓣的成活率较高，并发症较少，术后手指容易固定，恢复较快，并且操作简单、费用低廉，尤其适用于创面较小的缺损。但邻指皮瓣两指相对固定，可影响指术后功能锻炼，且对于创面较大的缺损，邻指皮瓣修复存在局限性，术后容易引起手部瘢痕。在进行邻指皮瓣修复时，需要注意尽量使用距离最近的皮瓣，并选择带蒂皮瓣而不是游离皮瓣，这样可以降低手术的风险，使治疗效果达到最大化。随着医学技术的不断发展，示指指动脉穿支皮瓣也逐渐应用到手部损伤的修复中，国内该技术起始于20世纪70年代，正在逐步成熟［8－9］。示指动脉穿支皮瓣是通过手部非主要动脉进行皮瓣移植，示指双侧指固有动脉于掌指关节及指间关节部位均有向背侧发出的穿支(包括穿静脉及穿动脉)，示指动脉穿支皮瓣治疗最大的优点就是可以使患者缺损部位在进行皮瓣移植后血液运输畅通，使患者更易恢复，可显著提高手术成功率，且皮瓣质地好，耐磨性强，在一定程度上可降低手部再损伤的风险［10］。但该皮瓣容易损伤主要血管，副损伤大，且采用该术式要牺牲一条手部动脉，技术要求较高，因此医师要格外注意。手部皮肤缺损皮瓣移植修复手术中，皮瓣的选取在整个手术中非常重要，直接影响手部感觉、功能的恢复以及美观度。国外研究表明［11－12］，示指指动脉穿支皮瓣治疗手部缺损同邻指皮瓣治疗疗效相近，且手术步骤相似。本研究结果显示，2组皮肤触觉、两点辨别觉恢复情况及手术时间、优良率比较差异均无统计学意义，但观察组VAS评分明显高于对照组，提示示指皮瓣的美观性优于邻指皮瓣。总之，手部皮肤缺损进行修复时，需要对受区和供区进行衡量，充分考虑患者的生活习惯、医生对手术过程和皮瓣的熟悉程度，合理选择手术方式，给予患者个性化的治疗，从而确保手术顺利完成［13－14］。示指穿支皮瓣与邻指皮瓣疗效相当，前者的美观度更高，后者操作相对更简单，一般对于拇指末节腹或背侧的软组织缺损、年轻或有高要求者可采用示指穿支皮瓣，老年及体弱不耐受者可选择邻指皮瓣。但2种手术方式均要注意尽量减少影响手术效果的因素，在手术中尽量避免对血管和皮瓣组织的损伤，手术中必须清理干净污染和坏死的组织，并适当扩大创面，以免术后出现血管危象、血栓和感染。
作者：祁庆彬 杨杰 王鹏 张伟 许会敏 曹文宏 单位：河北省廊坊市人民医院
