在儿科门诊，抗菌药物是应用最为广泛的一类药物，因为儿童的器官功能尚未发育完全，药效学与药动学与成人有明显差异，所以要严格掌握其适应症及禁忌症，选择疗效好，不良反应少的药物。现对我院2013年1月至6月的1800张儿科处方进行统计分析，为今后抗菌药物在儿科临床的合理使用提供参考。
1资料
1.1资料来源
选择本院2013年1～6月儿科门诊处方，每月随机抽取300张，覆盖儿科所有医师，共1800张处方。
1.2方法
采用回顾性调查性方法，统计抗菌药物处方及其占总抽查的儿科处方的比例，单用抗菌药物使用频率前10位药品及联合用药占抗菌药物处方的比例。
2结果分析
2.1抗菌药物的使用情况
本次抽查儿科处方1800张，其中使用抗菌药物处方985张，抗菌药物使用率为54.7%。在985张抗菌药物处方中，使用了4大类14个品种，共1281例次，出现频率最高的为青霉素类(含酶抑制剂)，其次为头孢菌素类。见表1，使用频数前10位的抗菌药物品种、处方数和排序详见表2。
2.2抗菌药物联合应用情况
在985张抗菌药物处方中，使用单一抗菌药物处方为689张，占比69.9%。二联使用抗菌药物处方296张，占比30.1%；无三联及以上联合使用抗菌药物处方。抗菌药物联用以单种抗菌药物两种给药途径为主（即同类药物注射液与口服药联用），共169张，占了抗菌药物联用处方数的57.1%。详见表3。
3讨论
3.1抗菌药物的一般使用情况
抗菌药物品种主要集中在对患儿安全系数比较高的青霉素类，头孢菌素类和大环内酯类，未发现使用对儿童生长及发育影响较大的氨基糖苷类和喹诺酮类药物，说明儿科医生在药物选择中是经过慎重考虑的。青霉素类在临床上多使用半合成青霉素加酶抑制剂，如阿莫西林克拉维酸钾，抗菌效力增强，耐药性则变小。头孢菌素类均有抗菌谱广，疗效高，毒性低的特点，是儿科经验用药的重要选择。大环内酯类对肺炎支原体敏感性高，半衰期长，可减少患儿给药次数。因此这三类药在临床上广泛应用，使用频率居前亦在情理之中。
3.2联合用药分析
3.2.1联合用药是以单种抗菌药物的两种给药途径为主，57.1%的抗菌药物联用符合抗菌药物的序贯疗法。当从静脉治疗转换为口服给药时，理想的口服制剂是同类型的抗菌药物[2]。因为静脉给药可以迅速达到抑（杀）菌有效浓度，病情稳定后给予相应的口服制剂，可以很好的维持血药浓度，从而减少药物不良反应和细菌耐药率的发生。3.2.2头孢菌素类注射液与大环内酯类口服药联用为抗菌药物联用的19.6%。由于前者为繁殖期杀菌剂，后者为快速抑菌药，两者间存在拮抗作用，合用可导致前者抗菌活性减弱[3]。本院儿科门诊常常是先采用头孢菌素类静脉滴注，间隔4到6小时后再给予大环内酯类药物口服，使两种药物先后发挥疗效，则有效地回避了两者间的拮抗作用。
3.3不合理用药分析
3.3.1抗菌药物起点过高用药频率前10位中阿莫西林克拉维酸钾和头孢曲松钠占了很大的比例，由于门诊的特殊性，经常来不及做细菌培养和药敏试验，就开始经验性地使用抗菌药物，但应用β-内酰胺酶抑制剂和第三代头孢菌类，存在着起点过高的问题，既导致了抗菌药物耐药率的增加，价格也相对昂贵，从经济角度来看也是不适宜的。3.3.2抗菌药物与激素合用有部分处方将地塞米松加入抗菌药物中在同一输液瓶中联合静滴，地塞米松本不是退烧药，但由于能够抑制致热原的释放，降低体温中枢的敏感性，所以医生常用地塞米松为患儿退热。但激素能抑制炎症反应和免疫反应，同时降低机体的免疫力，从而降低抗菌药物的作用，且有可能使潜在的病灶扩散。滥用激素，有时会造成比原发性疾病更严重的后果[4]。3.3.3给药时间不合理青霉素类，头孢菌素类，属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间。但为了减少患儿往返医院的麻烦，以及避免多次注射的痛苦，实际中常常是采取将日总量1次给药的方案，这样容易造成短时内血药浓度骤然升高，毒副作用增加；而此类抗菌药物无抗菌后效应，当血药浓度低于最低抑菌浓度时，又没有起到抑菌作用，因此宜采用低剂量多次给药的方式。3.3.4无适应证用药儿科门诊以急性上呼吸道感染居多，而绝大多数是由于病毒引起的，占原发性呼吸道感染的90%以上，支原体和细菌较少见，主要的治疗方法是早期使用抗病毒药物并给予支持疗法，使用抗菌药物不但无效，还可引起菌群失调，必须避免滥用[5]。诊断为手口足病的患儿，亦经常预防性地使用抗菌药物，在2011年版《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》中明确提到：手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，不建设预防性应用抗菌药物[6]，应给予抗病毒药物及对症治疗。3.3.5与其他药物配伍不合理在接受抗菌药物治疗的患儿中，抗菌药物相关性腹泻的发生率较高，因此常常采取微生态制剂与抗菌药物联用，由于前者为活菌制剂，后者为杀（抑）菌制剂，二者联合可使双方疗效降低或者破坏，如果必须联用，则应错开给药时间，可以先用抗菌药物控制感染，再选用微生态制剂调节菌群。综上所述，我院儿科门诊抗菌药物使用基本合理，但亦存在着药物遴选、用法用量不适宜等问题，建议根据致病菌谱，细菌药敏试验，经济水平等情况，制定合理的用药方案。药物使用不当，不仅达不到预防治疗疾病的目的，反而会影响病程及预后，对身体及神经功能尚未发育完全的儿童影响尤其大。药师应加强对抗菌药物使用的监测，与医生共同协作，为患者制定安全、合理、有效的治疗方案，减少抗菌药物的不合理应用和耐药率的发生。
作者：陈冰 成明建 钟天文 潘伟宁 单位：云浮市人民医院
