摘要：目的通过外科学课程改革，提高医学生的临床思维能力和外科实践技能。方法２０１５年起成立七年制教改班。外科学课程改革内容包括：明确办学目标、小班精英式教学、理论课阶段穿插临床实习内容和模拟教学、重视高质量教师队伍建设。结果精英式教学能够强化高质量教师队伍建设。９０％的学生认为临床思维能力和临床技能方面得到了提高。结论外科理论课期间穿插临床实习内容，有利于提高医学生临床思维能力和外科实践能力。
关键词：教学改革；外科学课程；精英式教育
改革与创新是新时期各个行业的主旋律，本科生教学同样面临着机遇与挑战。２０１０年７月中共中央国务院印发《国家中长期教育改革和发展规划纲要（２０１０－２０２０年）》，把教育摆在突出位置。教育部也相继出台精品视频公开课、“互联网＋”大学生创新创业大赛、设立国家级虚拟仿真实验教学中心、卓越医生教育培养计划、全国大学生临床技能竞赛、普通高等学校本科教学评估等举措，切实推进高等教育质量保障体系建设，提高本科生教学质量。教育部在今年６月发表的《关于中央部门所属高校深化教育教学改革的指导意见》中进一步指出，提高人才培养质量是高等教育的核心任务，深化教育教学改革是新时期高等教育发展的强大动力［１］。外科学是一门动手能力很强的学科，现今医学教育对本科生的临床思维能力和临床实践技能提出了更高的要求。现总结七年制教改班的外科教学现状及存在的问题，以便在今后的教学中，寻求更合理、更科学的教学方法，在实践中不断完善。
１问题的提出
医学教育是培养良医的基础，代表着中国医学事业的未来，要想实现中国健康梦，需要培养出更多的好医生。外科学是以手术治疗为主的实践性学科，医学生不仅要具备扎实的基础理论，更要有实践能力、创新能力和临床思维能力以及临床科研思路。以往沿用的外科学教学模式是先集中进行理论授课，然后再通过动物实习练习切开、缝合、止血、打结等外科基本操作训练，最后到临床进行实习。这种培养模式的弊端是教育教学理念滞后，理论授课偏重书本知识，以大堂讲课方式对学生进行被动灌输，忽略学生兴趣，学生只能死记硬背；课堂上缺少教师与学生之间的互动，缺少教师启发学生思考，更没有学生主动思考；同时理论课与临床实习间隔太长，医学生进入临床时以往所学的理论知识部分遗忘，带来理论和实践脱节，影响实践教学质量等问题。现行的教学模式已经不能适应社会主义现代化建设需求和新时期的人才培养要求，现代社会呼唤具有解决临床实际问题能力的卓越医学人才。因此，有必要对现行的教学理念进行改革，更新教学模式和教学方法。
２改革措施
根据教育部文件精神及吉林大学白求恩医学部的本科生教学改革规划，推进小班制教学，外科教学回归精英人才培养的改革思路。２０１５年春季学期开始从２０１１级七年制临床医学专业中抽调３２名学生，成立七年制教改班，外科教研室选拔优秀教师进行精英教学；２０１６年在２０１２级七年制临床医学专业中选拔４２名学生。有关七年制教改班的教学改革措施如下：①小班制精英教育，班级人数在３０～５０人，全部由正高职教授授课；②医学教育和人文教育相结合，强调白求恩精神育人；③早期接触临床，理论和实践相结合，在理论课阶段穿插临床实习内容，包括床旁教学、ＰＢＬ教学和模拟教学，为以后的临床实习打下良好的基础；④结合模拟教学，训练临床基本技能；⑤设立一名外科学班主任，及时反馈学生意见，并为学生答疑；⑥通过名师讲座开阔视野，提升人文素养；⑦教学硬件支撑，新建的６０００ｍ２医学模拟中心为实践教学提供保障；⑧重视高质量教师队伍建设。
３初步实施效果
从２０１５年学期教学实践反馈结果看，一方面集中优秀教师成立教学团队，能够强化高质量教师队伍建设；另一方面９０％的学生对新的教学方式表示认可，认为和以往的教学方法相比在临床思维和临床技能方面得到了很大的提高，解决实际问题的能力优于普通班的学生。１０％的学生反映，理论课期间增加床旁教学及病例讨论，虽然增加了理论结合实际的能力，但缺少平时的复习时间，临近期末考试时个别学生放弃临床实习。理论课结束后马上实习，有些知识点尚未理解透彻，很难主动参与临床病例讨论和认症。鉴于上述情况，２０１６年适当减少床旁教学时数，增加名师讲座、教师答疑、考前辅导等内容。
４讨论
学习外科应坚持理论与实践相结合的原则，重点培养临床思维能力、实践能力以及临床科研思路，从而为以后从事外科三级学科临床工作，成为优秀的外科医生奠定理论和实践基础。做好新时期外科教学工作的改革，需要从以下几点进行思考。
４．１办学定位与人才培养目标要明确
无论进行何种教学改革，首先要有明确的办学定位与目标，所有的改革措施都要基于这一目标实施。临床医学七年制培养目标是：培养适应我国社会主义现代化建设和卫生事业发展需要的、具有系统的专业知识和良好职业素质、掌握科学研究的基本方法、具备终生学习能力和较强发展潜力、达到临床医学硕士专业学位水平的医学专门人才。学生毕业时能够在上级医师的指导下从事安全有效的医疗实践，并能开展临床医学科学研究。这一目标中体现出系统的理论知识、精湛的医术、较强的科研能力以及良好的职业素质几大要素，在制定具体教学改革方案时，要充分考虑这些因素，此次外科学课程改革的重点放在课程早期理论和临床实践相结合，强化临床技能和临床思维能力的训练。医药卫生事业不同于其他行业，关系亿万人民群众的身体健康，所以在人才培养目标中必须体现良好的医德医风。吉林大学白求恩医学部成立于２０００年６月，由原白求恩医科大学合并组建。白求恩医科大学的前身是晋察冀军区卫生学校，由国际共产主义战士、加拿大的白求恩医生参与了学校的创建工作。白求恩医生所体现的伟大的国际主义精神，毫不利己、专门利人、无私奉献的精神激励了几代白医大人。进入２１世纪，医学人才的培养仍然离不开白求恩精神，这是时代的需要，广大人民群众的呼声［２］。医学生的培养离不开白求恩的旗帜，要以人为本，以人才培养为中心，以白求恩精神育人。
４．２外科学教学改革内容探索
教学改革中课程体系的改革是难点，需要思考哪些课程需要优化？需要增加哪些新内容？鉴于以往的教学弊端，２０１５年春季学期七年制教改目标是学生早期接触临床，理论课和临床实习课同步启动，以期提高医学生的临床思维能力和临床实践技能。具体实施方法是开学前对教务处下发的外科学教学课表进行修改，将原来连续的理论课改为每章节理论课后安排一节临床实习（问病史、写病历、体格检查、认症、沟通能力）；临床肿瘤学部分是每章节理论课结束后安排一节临床实习（问病史、写病历、体格检查、认症、沟通能力、人文关怀），安排一节相关肿瘤的临床病例讨论，涉及临床诊断和鉴别诊断，训练临床思维能力。经过２０１５年学期的教学实践，增加床旁教学及病例讨论的时间，确实增加了理论结合实际的能力，但缺少平时的复习时间，；理论课结束后马上实习，有些知识点尚未理解透彻，学生很难主动参与临床病例讨论和认症。针对此种情况，从单一的床旁实习调整为适当减少床旁实习时间，增加其他实习课程，丰富教学内容。２０１６年在外科理论课程阶段穿插了２０学时的临床教学内容，包括：①各专科专家专题讲座６次（１２学时），安排甲状腺外科、胃肠外科、肝胆外科、骨科、神经外科的专家介绍本专科近年的热点及发展趋势，帮助学生开拓视野，同时通过专家自身经历、人格魅力感染学生，探讨医学生的成长，谈论医学人文，树立良好的医德医风；②床旁教学４学时；③外科临床技能培训２学时，培训内容包括刷手、手术区消毒、铺单、穿脱手术衣与戴无菌手套，了解手术基本操作；④临床病例讨论２学时，采用启发式、互动式教学方式，通过典型病例的讨论，培养学生们的临床思维能力。在理论课程阶段穿插临床实习内容可以使学生在后期临床实习时很快进入角色，为以后的临床工作起到事半功倍的作用。小班教学拉近了教师和学生的距离，增加了师生之间沟通的机会，有利于学生主动参与教学。今年的教学效果有待以后总结。由于教学时数有限，此次课程改革中实践教学所占的比例偏少，今后可以尝试通过网络教学的方式提供外科手术基本技能的培训辅导。培养具有国际视野和竞争能力的高素质医学人才任重而道远，以重视实践教学为目的的课程改革尚不成熟，课程质量保障体系和学生能力评价体系方面有待完善，但只要秉承“以学生为中心”的教学理念，遵循医学教育规律，充分了解并尊重学生的意见，正视改革中的问题，并通过科学地、循证地、持续地改革去消除这些问题，是能够获得师生的肯定［３］。
４．３重视高质量教师队伍建设
教育部关于中央部门所属高校深化教育教学改革的指导意见［１］中指出，巩固本科教学基础地位，高级职称教师要更多承担本科教学任务，将承担本科教学任务作为教授聘任的基本条件，开展教师培训、教学咨询服务、教学改革研究、教学质量评估，建设优质教学资源，提升教师教学能力和业务水平。根据这一精神，由正高职教师承担七年制教改班的理论课，安排高年资主治医师以上人员带临床实习课。临床教师是临床教学工作的主要承担者，临床教师队伍的素质、能力与水平直接关系高等医学教育质量与医学人才培养质量［４］。为了保证教学水平出台了多项措施狠抓教学质量，这些措施包括：课前集体备课制度，任课教师共同探讨教学的重点和难点，讲解方式及讲解技巧，保证教学质量；课前试讲制度，组织专家对新晋升的教师进行课前试讲，指出不足，把好教学质量关，对不能满足教学要求者，禁止上岗；请专家举办教案书写培训班，详细讲解教案格式，书写要求，如何做好教案设计等问题，要求新学期重新书写教案、讲稿和ＰＰＴ课件，防止个别教师一稿讲多年；教学提醒制度，由教学秘书在上课前一天提醒授课教师，避免迟到和漏课的现象发生；教学督导制度，组织专家通过听理论课、到临床一线检查课间实习和生产实习情况并进行评价，及时发现问题，解决问题；教学反馈制度，每堂课结束后听取学生对教学内容；主任、教学秘书、年轻教师听课制度；教学观摩制度。
４．４教学硬件支撑
改善教学硬件，包括：单独安排学生教室和宿舍；临床实践技能中心和微创外科培训中心随时对学生开放；购买多种专项训练器，供学生训练外科专项体格检查，切开缝合、止血、打结、肠吻合等外科基本技能训练；购买高端模拟人模拟外科急症、复合创伤，训练学生的临床思维能力和解决实际问题的能力；标准化病人应用于学生问病史、体格检查。今年新建科教大楼，除了改善阶梯教室设施外，新增加了６０００ｍ２的医学模拟中心，外科相关模块包括：外科实训室、模拟手术室、腹腔镜训练中心、ＰＢＬ讨论室、ＯＳＣＥ考站，为本科生临床实践教学提供保障。邓小平曾经提出，我们的教育要立足传统，面向现代化；立足中国，面向世界；立足当今，面向未来。从这个基本点出发，我们的医学教育必须不断地改革和发展。医学是实践教学，又是服务社会；既要重视理论教学，又要注重实践教学和科研能力，确实提高学生吉林职称的临床思维能力和解决实际问题的能力，只有这样才能达到培养具有现代意思、国际视野、创新能力的白求恩式的卓越医学人才的目的。
作者：金殷植 肖慧杰 单位：吉林大学 中日联谊医院胃肠外科
