【摘要】目的探讨儿童血液病患儿肠梗阻的原因及护理。方法对我科8例肠梗阻患儿的原因进行细化分析及实施有效的保守治疗护理。结果患儿经在我科治疗后肠道功能恢复正常，肠梗阻均得到治愈，急性白血病行下一步化疗中。结论急性白血病患儿机体抵抗力低下，身体虚弱，机体本身易受外界环境、精神状态、药物、饮食及活动程度的影响。临床护士分析其发生的原因，对重点患者进行密切观察，并实施提前干预措施，降低肠梗阻的发生率，对已发生肠梗阻的患儿采取有效的护理措施，减轻患儿的痛苦，有效的护理将缩短白血病患儿肠梗阻的病程，减轻肠梗阻不良后果的发生，使患儿顺利进入白血病的下一步治疗。
【关键词】儿童白血病；肠梗阻；护理；原因
【中图分类号】R574.2【文献标志码】A
肠梗阻是指由于各种原因导致的肠内容物不能正常运行，不能顺利通过肠道，属于外科的常见急腹症。其典型的临床表现主要有腹胀、腹痛、呕吐、停止排便排气[1]。随病情不断进展可出现水、电解质紊乱，肠道黏膜循环障碍或坏死，继发感染，最后可导致出现败血症，休克，甚至死亡[2]。白血病患儿在化疗过程中或骨髓抑制期间合并肠梗阻，是严重并发症之一。由于患儿处于骨髓抑制状态，机体抵抗力低下，身体虚弱，白细胞及血小板数量低于正常，凝血功能异常等，有感染的危险及出血倾向等[3]，外科治疗存在禁忌证，临床一般需采取保守治疗。因此，患儿治疗过程中提前给予相关知识的指导，采取合理的护理措施，降低肠梗阻的发生率。有效的护理将减少肠梗阻的发生或缩短患儿肠梗阻的病程，减轻肠梗阻为白血病患儿带来的不良后果，为患儿的进一步治疗提供了重要条件。对我科2014年1～3月发生的8例化疗及抑制期出现肠梗阻患儿的护理经验及原因进行分析总结。
1临床资料
1.1一般资料
2014年1月～2Ol4年3月我科收治急性白血病患儿治疗过程中出现肠梗阻8例，男3例，女5例。年龄1～11岁，平均（5±0.85）岁；其中1例为B淋巴母细胞性淋巴瘤，2例为急性髓系白血病，4例为急性淋巴细胞白血病。4例为化疗过程中，4例为化疗后。均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气排便。进行X线腹部平片检查、CT检查等，确诊为肠梗阻。
1.2治疗方法
所有患儿均采用内科保守治疗。给予患儿行局部对症治疗如胃肠减压、胃管注药、肛管排气、中药外敷等，并辅以全身支持治疗，给予患儿禁食，全胃肠外营养，补充电解质及能量液体，强有力抗感染治疗，输入血制品及注射粒细胞集落刺激因子等处理。
1.3结果
经治疗后，4例患儿2d内排气排便回复正常，3例为5d，另1例13d回复正常，肠梗阻均得到治愈，急性白血病行下一步化疗。
2肠梗阻原因分析
2.1精神状态的改变
患儿在白血病的治疗过程中，反复静脉穿刺及骨腰穿的治疗操作，使其精神处于高度的恐惧、焦虑状态，胃肠道黏膜的组织灌注和各种消化液分泌受到患儿精神状态的影响，导致肠道运动功能的减弱，引起便秘，甚至肠梗阻。
2.2环境的改变
患儿在白血病治疗过程中离开家庭，环境的改变，受药物的影响，饮食习惯的改变，患儿排便习惯的改变，引起便秘，甚至肠梗阻。
2.3化疗药物的神经毒性
由于某些化疗药物在周围神经组织血药浓度较高，引起自主神经传递障碍，致肠壁肌肉运动障碍，肠内容物不能正常下行，虽无器质性肠腔狭窄，也会引起便秘，逐渐发展成肠梗阻。在患儿化疗中，便秘的发生率较高，WHO已将便秘归属于“神经毒性”一类，化疗药物中的长春新碱主要毒性是引起植物神经功能损害，其发生机制为：长春新碱对神经系统有限制性毒性，持续时间长，也是其不良反应之一，可引起肠道植物神经功能障碍，影响肠道平滑肌收缩或局部神经传导，药物的刺激使肠内容物不能向下运行，引起肠蠕动减慢，引起便秘，严重时发生麻痹性肠梗阻[4]。
2.4抗肿瘤辅助药的应用
患儿化疗期间使用抗肿瘤辅助药如格拉司琼、雷莫司琼、阿扎司琼及帕洛诺司琼等是一种高选择性外周和中枢神经系统5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，用于抑制抗肿瘤化疗药物引起的恶心和呕吐，药物与迷走神经中5-羟色胺3相结合，抑制肠道平滑肌的收缩，肠蠕动减弱。在患儿比较敏感的情况下可导致便秘，进而产生麻痹性肠梗阻[5]。
2.5电解质紊乱
化疗前后各种并发症引起患儿电解质紊乱，导致低钾血症，使胃肠道运动减弱的麻痹性肠梗阻。
2.6不合理饮食
受化疗药物的影响，患儿食欲减退。家属为加强营养及增强抵抗力，化疗期间给予高蛋白、高脂饮食，以及高压低菌饮食，导致膳食纤维摄入不足，导致肠内容物不足，排便意识减弱，次数减少，大便干燥，导致便秘、肠梗阻。
2.7白血病本身对胃肠道的影响
儿童白血病为血液系统恶性肿瘤，肿瘤细胞可浸润胃肠道组织，导致肠道黏膜缺血、溃疡、出血等，化疗药物攻击浸润肠壁的肿瘤细胞时，也会伤害肠道黏膜正常细胞，引起组织炎症反应，导致发生渗出、增殖、纤维化等，可引起肠坏死或肠粘连，导致肠梗阻。
2.8缺乏活动
儿童白血病患者常表现为乏力、出血等，患儿活动受限使患儿长期卧床引起肠蠕动减少，逐渐出现便秘，导致肠梗阻。
3护理对策
3.1密切观察病情
观察患儿生命体征，神志，面色及精神状态等。观察腹部体征及消化道反应，如恶心、呕吐、腹胀腹痛及排便排气等情况，详细准确记录出入量，了解患儿营养状态及各种化验结果的回报，及时与医生沟通，积极采取有效措施，控制病情发展。
3.2体位与活动
腹痛时嘱患儿卧床休息，也可取半坐卧位，使膈肌下降，改善呼吸和循环功能。指导家属餐后2h为患儿行顺时针缓慢按摩，避开膀胱区，力度为下压腹部患儿一横指（患儿未感不适为好），促进肠蠕动，鼓励患儿腹痛缓解时多床旁活动[6]。
3.3腹部的护理
密切观察患儿腹痛的性质、部位、范围、持续时间、以伴随的症状,指导并协助家属正确使用暖水热敷腹部,并防止烫伤或500g芒硝置于纱布袋中均匀置于脐周，2h取下，2次/d[6]，及时与患儿交流沟通，消除紧张情绪，给予患儿听音乐看动画片及玩玩具等转移注意力。腹痛必要时遵医嘱给予解痉药，并注意用药后的反应。吗啡等止痛药慎用，以免掩盖病情。粪块、食物等长时间滞留于肠腔后发酵产生气体，或大量消化液进入肠道后，导致患儿腹胀，观察患儿腹胀的程度，必要时检测腹围变化。如果患儿腹痛加剧，呈持续性阵发性，或有明显腹膜刺激征，可能存在绞窄性肠梗阻或肠穿孔的危险，应立即通知医生。
3.4灌肠肛管排气
协助患儿左侧卧位，结合患儿的年龄及病情，遵医嘱使用开塞露、石蜡油、大承气汤或肥皂水灌肠，注意患儿有无心悸、心慌憋气等不适，嘱灌肠后尽量保留10min，促进肠内容物的排出，有效减轻腹胀，消除肠梗阻。此方法适用于下段梗阻患儿，本组患儿中4例进行灌肠治疗，均能有效的缓解患儿腹胀、腹痛的症状，但是我科曾发生肠梗阻后灌肠引起肠穿孔的病例，考虑可能和用药期间肠壁黏膜改变有关，因此长期应用激素及化疗患者慎用，严格控制灌肠液的用量，避免发生肠穿孔。
3.5胃肠减压
给予患儿禁食，必要时留置胃管行胃肠减压是治疗肠梗阻的主要措施之一。向患儿及家属告知相关操作必要性及操作流程，消除患儿紧张情绪。由于白血病患儿血小板数量少，出凝血异常，操作时动作宜轻柔，避免损伤鼻腔及消化道黏膜。胃管插入前，检查患儿鼻腔是否通畅，必要时先给予石蜡油滴鼻数次，润滑上呼吸道。选择合适型号的胃管，细软的胃管还可放入冰箱内冷冻2h，以增加胃管硬度。插管过程中如出现呛咳、呼吸困难、发绀时，应立即拔管，休息后重新置管。连接负压吸引器时应缓慢加压，以防突然负压增大胃管末端吸附黏膜，造成黏膜损伤。妥善固定胃肠减压管，防止胃管脱落（我科统一使用重力绷带，采用高举平台方法固定均为发生导管滑脱），定时更换重力绷带。保持胃肠减压管通畅，持续处于负压引流状态，吸引器应低于胃的水平位，防止返流，间断注入液状石蜡、植物油、甘露醇或大承气汤等约20～30ml，润滑肠壁，促进肠蠕动，应在注药后暂停减压0.5h。注药后应用温水冲洗胃管保持通畅，防止胃管堵塞；定时更换负压吸引器、及时倾倒引流液，观察引流液性质、颜色和量并详细记录。如引流液中有红色或褐色液体，提示有消化道出血，及时通知医生并留取相应标本，作近一步处理。患儿病情缓解，肠蠕动恢复且肛门排气排便，腹痛腹胀明显减轻或消失，可遵医嘱停止胃肠减压，待继续观察后拔管。拔管时，先分离胃管和吸引器，夹闭胃管末端，当末端位于咽喉时迅速拔除，防止患儿误吸。本组患儿中两例应用胃肠减压，其中一例为1岁幼儿操作配合程度差，因此胃肠减压过程中的胃管护理，及病情观察同为重要。
3.6口腔护理
本组患儿均在化疗或骨髓抑制期间，抵抗力低下，易引起口腔溃疡。肠梗阻后伴有恶心、呕吐，呕吐时协助患儿头偏向一侧或者坐起，婴幼儿可俯卧位，及时清除口腔呕吐物，避免吸人性肺炎或窒息的发生。呕吐后及时清洁口腔，每日督促患儿漱口，给予患儿口腔护理2次／d。留置管过程中应每日检查胃管对鼻腔黏膜的压迫情况，必要时每日鼻腔内滴石蜡油，减少胃管对鼻腔黏膜的刺激。检查口腔黏膜情况，如患儿咽喉不适可给予雾化吸入减轻症状。
3.7饮食护理
患儿拔除胃肠减压管及病情缓解后可少量饮水或流质饮食，少食多餐，以米汤、鱼汤、及各种水果蔬果汁为主，避免容易产气的食物，如豆制品、牛奶、甜品等不好消化的食物摄入。如无不适，第二天进半流质饮食，循序渐进到软食，2周后逐渐恢复正常饮食。在以后白血病的治疗中也要注意饮食，以低脂肪、清淡、富含维生素和矿物质及丰富膳食纤维等易消化为原则。
3.8维持水电解质平衡
白血病本身属恶性消耗性疾病，治疗期间受药物的影响患儿不能正常饮食。并发肠梗阻后患儿频繁呕吐及胃肠减压，使肠液大量丢失，均可引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，必需通过静脉补充水、电解质、营养等以满足机体需要量。与患儿及家属及时沟通，积极联系营养科医师，为医师提供相应的数据，如呕吐情况及量，胃肠减压引流液的量、尿量及电解质等，遵医嘱行肠外营养。随时监测患儿电解质的变化，加强与医生沟通，根据化验结果及患儿病情及时调整治疗方案，调整输入顺序，准确记录24h出入量，保证静脉通道畅通。
3.9心理护理
急性白血病患儿化疗中及骨髓抑制期出现肠梗阻，同时需要面对禁食和胃肠减压等治疗，增加了患儿和家属在治疗过程中的不良心理情绪，如紧张、恐惧、焦虑、烦躁不安等，同时也增加了家庭的经济支出。应加强与患儿及沟通，尽量满足患儿的合理要求。认真倾听患儿及家属的主诉，提前告知家属药物毒副反应及预防措施，结合其他患儿成功病例，给予患儿鼓励，使其消除不良情绪，使其配合治疗和护理，树立战胜疾病信心。了解患儿及家庭的社会支持情况，为家属联系社会救助提供便利，为义工服务创造条件，使家庭得到更多的经济支持、生活便捷和心灵安抚，树立战胜疾病的信心和勇气。
3.10活动
急性白血病患儿在重度贫血及凝血功能异常时限制其活动，指导家属餐后2小时按摩腹部，根据结肠方向（升结肠、横结肠、降结肠至乙状结肠）环形按摩，力度为下压腹部患儿一横指，顺时针方向缓慢揉动30次。血象稍有恢复后，或肠梗阻病情减轻后应鼓励患儿床上活动，恢复自理能力，指导患儿经常主动更换体位，促进胃肠蠕动，同时避免皮肤局部长期受压，好转后应积极下床活动，在家属辅助下散步、如厕、进食等，促进机体和胃肠功能恢复。饭后避免进行剧烈运动。
3.11预防与评估
儿童的胃肠道系统发育不完善，肠道正常菌群脆弱，因此化疗前首先评估患儿近期有无腹部不适，有无腹部手术史及有无疝气。患儿排便习惯，特殊排便方式，有无便秘史。化疗前调节好肠道功能，如给予患儿双歧杆菌等调节肠道菌群，有便秘史的患儿，每日观察患儿是否大便，且大便是否干燥。必要时给予患儿粗纤维饮食，严重者给予乳果糖或小麦纤维素进行调节。大便干燥者可以使用开塞露，或食用油少量保留灌肠，必要时抠出干燥大便。向家属强调排便规律的是为了防止大便干燥引起便秘后并发肠梗阻，大便干燥还可能引起肛周的破裂感染。本组患儿均未再次发生肠梗阻，且在病房内对患儿实行评估并针对性健康宣教后能有效的减少肠梗阻的发生。
4讨论
急性白血病患儿机体抵抗力低下，身体虚弱，机体本身易受外界环境、精神状态、药物、饮食及活动程度的影响并发肠梗阻，肠梗阻的主要临床表现有腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肛门停止排便和排气等.如病情不能得到及时扭转，可能会进展成水、电解质及酸碱失衡，肠道循环障碍、坏死，继发感染等。白血病患儿肠梗阻存在外科治疗的禁忌证，因此禁食、禁水、胃肠减压等是治疗肠梗阻的主要手段。本组8例肠梗阻患儿，通过病情密切观察，及时有效的采取护理措施、针对性心理支持、合理的饮食辅助与后期康复训练，肠梗阻得到了缓解，肠道功能得以恢复，有效的护理将缩短白血病患者肠梗阻的病程，减轻不良后果的发生，保障白血病下一步治疗的顺利进行。通过对8例患儿发生肠梗阻的原因分析总结，提高临床护士护理经验，对患儿进行化疗前的评估与预防性的指导，与患者及家属进行有效的沟通,减少肠梗阻并发症的发生，保证白血病治疗的顺利进行。
参考文献
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：236-238.
[2]于清淮.40例肠梗阻患者非手术治疗的护理体会[J].中国医药指南，2013，10（28）：229-230.
[3]尤黎明，吴瑛.内科工程管理论文护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：352-361.
[4]盛娟，杨爱春，徐金静.肺癌化疗后致肠梗阻原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（31）：98-99.
[5]沙科娅.多发性骨髓瘤化疗后并发肠梗阻的临床分析[J].临床血液学杂志，2011，24（11）：686-687.
[6]李爱珍.多发性骨髓瘤化疗后合并肠梗阻的护理[J].ModemPracticalMedicine，2013，25（2）：238-240.
作者：赵素玉
