甲状腺癌的病理类型众多，甲状腺乳头状癌(papil-larythyroidcarcinoma，PTC)为最为常见，约占75%。虽然甲状腺乳头状癌在甲状腺恶性肿瘤中预后较好，但仍然具有一定的侵袭性，仍可发生远处转移。对甲状腺乳头状癌应尽早诊断，选择合理的手术治疗方法［1］。中央区(Ⅵ区)是甲状腺乳头状癌cN0患者颈部淋巴结转移的常见部位，是否常规行中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫仍存争议。探究其原因可能与以下因素有关［2］:①对cN0的解释并不完全一致;②传统的研究方法多对患者生存率进行对比分析，但对生存期较长的PTC来说，似乎应该选择其他分析方法。若能明确中央区淋巴结转移的影响因素，对患者制订个体化治疗方案，减少不必要的淋巴结清扫大有裨益［3］。本研究将探讨单侧结节甲状腺乳头状癌患者cN0中央区淋巴结转移的临床与病理因素，为甲状腺乳头状癌患者的诊治提供依据。
1资料与方法
1．1临床资料
选择2006年4月至2015年4月共97例本院收治的甲状腺乳头状癌cN0患者，均需要行颈部Ⅱ～Ⅵ区淋巴清扫。纳入标准:①年龄＞18岁，经术后病理证实为甲状腺乳头状癌;②术前彩超或CT检查未发现颈侧淋巴结肿大，且为单侧结节;③手术方式为甲状腺全切术或近全切术+中央区淋巴清扫。排除其他甲状腺肿瘤类型或术前未行彩超检查的患者以及资料不全的患者。所有纳入对象均知情同意本项目研究，并签署知情同意书。纳入的PTC患者中男性15例，女性82例;年龄18～75岁。平均年龄44．5±12．8岁。
1．2分区方法与观察内容
本研究将中央区(Ⅵ区)各亚区边界定义［4］为:喉前淋巴结上界定义为舌骨，下界为环状软骨，两侧分别为颈总动脉的中轴线。气管旁淋巴结上界定义为环状软骨，左侧下界为无名动脉对应水平，右侧下界为无名动脉，内侧界为气管侧缘，外侧界为颈总动脉中轴线;气管前淋巴结的上界定义为环状软骨，下界定义为胸骨切迹，两侧边界分别为气管侧缘。观察并收集淋巴结转移相关的因素，包括性别、年龄、肿瘤最大径、多灶、被膜受侵等。
1．3手术方法
97例患者中51例(52．58%)行甲状腺全切除术，46例(47．42%)行单侧腺叶切除或腺叶+峡部切除术，这是根据患者个人的临床情况综合判断。所有患者均行同侧气管旁及气管前淋巴结清扫，部分患者经术中冰冻切片病理检查提示需扩大清扫范围。54例(55．67%)同期行喉前淋巴结清扫，21例(21．65%)行对侧气管旁淋巴结清扫。本研究采用SPSS18．0软件进行统计分析，对计数资料之间的比较采用卡方检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义。
2结果
2．1术后情况
97例患者手术治疗后发现52例(53．61%)甲状腺被膜被肿瘤侵袭，40例(41．24%)为单侧多灶。中央区淋巴结转移病理诊断结果为pN049例(50．52%)，pN+48例(49．48%)。
2．2淋巴结转移情况
97例cN0患者共检测到中央区淋巴结680枚，其中发生转移者228枚，各亚区淋巴结检出的具体情况见表1。其中同侧气管旁淋巴结转移比率最高，达到35．65%，气管前淋巴结转移转移比率32．81%。对侧气管旁淋巴结转移和喉前淋巴结转移相对较少。
2．3影响因素分析
对影响同侧气管旁淋巴结、气管前淋巴结转移和喉前淋巴结转移淋巴结转移的影响因素进行了分析，结果发现，年龄＜45岁、肿瘤最大径≥1cm、甲状腺被膜被侵袭发生同侧气管旁淋结转移的概率较高(表2);肿瘤最大径＞1cm、甲状腺被膜被侵袭以及已发生同侧气管旁淋巴结转移的患者易发生气管前淋巴结转移(表3);肿瘤最大径≥1cm、已发生同侧气管旁淋巴结转移或气管前淋巴结转移者易发生喉前淋巴结转移(表4)。另外，由于对侧气管旁淋巴结转移的患者数量较少，影响统计分析，本研究未对对侧气管旁淋巴结转移的危险因素进行分析。
3讨论
甲状腺乳头状癌cN0患者易发生颈部的淋巴转移，尤其是颈部中央区(Ⅵ区)的转移。这在前期的研究多有报道，但是，对中央区中各亚区淋巴转移的具体情况报告并不多。随着术前超声、CT检查的广泛应用，判断淋巴结转移越发客观与准确［5］。中央区淋巴结与颈侧区淋巴结的区分以及各亚区的转移情况也能更加了解清楚，但是在过去，这仅仅靠临床体检一般难以区分［6］。对于甲状腺乳头状癌cN0患者是否必须行中央区淋巴清扫目前尚存存在争议。部分研究认为，完全清扫中央区淋巴结可降低复发风险，并能够使肿瘤分期更准确，有利于后续治疗的选择。但也有研究者认为，对中央区淋巴清扫范围过大会增加不必要的术后并发症的发生率［7］。因此有些研究支持中央区淋巴结的选择性清扫，也有部分研究将中央区淋巴结归入颈侧区淋巴结一起分析，这些都是导致出现争议的重要原因［8］。过去中央区淋巴结转移作为选择性清扫的依据是不科学的，因此如何权衡中央区淋巴结清扫的利弊，细化并明确各亚区淋巴清扫的指征与影响因素，从而使清扫范围更加个体化，将成为一个研究焦点。本研究结果发现，cN0患者中央区淋巴结存在较多的转移，其中同侧气管旁淋巴结转移比率最高，达到35．65%，气管前淋巴结转移转移比率也有32．81%。因此，我们认为对甲状腺乳头状癌患者行甲状腺全切术或近全切术+中央区淋巴清扫，不必要行颈侧区淋巴结的选择性清扫。并且术后应密切随访，这样可不增加手术创伤，患者的生活质量可得到改善。本研究还发现，年龄＜45岁、肿瘤最大径≥1cm、甲状腺被膜被侵袭发生同侧气管旁淋结转移的概率较高;患者出现肿瘤最大径＞1cm、甲状腺被膜被侵袭以及已发生同侧气管旁淋巴结转移的患者易发生气管前淋巴结转移。这些结果均表明肿瘤最大径与甲状腺被膜被侵袭是预测同侧气管旁淋巴结转移是否转移的可靠指标。若同时出现同侧气管旁淋巴结转移则出现气管前淋巴结转移的风险也较高。另外，本研究对喉前淋巴结转移单因素分析发现:肿瘤最大径≥1cm、同侧气管旁以及气管前转移者易发生喉前淋巴结转移。虽然喉前淋巴结转移发生的概率较低，但喉前淋巴结清扫通常能与甲状腺叶切除步骤同时完成，故对同侧气管旁以及气管前转移仍然建议进行喉前清扫术。
4结论
综合以上结果，甲状腺乳头状癌cN0患者术中有必要将中央区淋巴结的亚区进行明确区分，这样更具有科学性。避免有些医生因担心并发症而不同时进行中央区淋巴结清扫。临床上单侧结节甲状腺乳头状癌cN0发生中央区淋巴结转移的风险较高，各亚区转移的风险依次为同侧气管旁、气管前、喉前淋巴结，故对肿瘤最大径≥1cm、甲状腺质量管理论文被膜被侵袭的患者应进行同侧气管旁+气管前淋巴结清扫，对存在发生同侧气管旁淋巴结转移或气管前淋巴结转移者宜行喉前淋巴结清扫。
作者：袁啸 许伟江 杨瑾婕 单位：上海市中冶医院普外科
