【摘要】目的探讨凉山州农村彝族艾滋病患者腹水的原因。方法收集2012年7月－2014年6月凉山州第一人民医院消化内科住院的30例农村彝族艾滋病合并腹水患者的临床资料。结果30例患者中，10例(33．3%)结核性腹膜炎，肝硬化14例(46．7%)，肝硬化合并结核性腹膜炎2例(6．7%)，肝硬化合并自发性腹膜炎3例(10．0%)，直肠癌伴腹腔转移1例(3．3%)。结论腹水是艾滋病患者的常见合并症，结核及肝硬化成为农村彝族艾滋病合并腹水的常见原因。
【关键词】艾滋病;免疫缺陷病毒;腹水
中图分类号:Ｒ572 文献标识码:A 文章编号:1006－5709(2016)02－0209－03 收稿日期:2014-12-21
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，因感染人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)而导致的免疫缺陷，易发生各种感染及合并症。腹水是艾滋病患者常见的合并症，明确病因对治疗极为重要。本研究收集2012年7月－2014年6月凉山州第一人民医院消化内科住院的农村彝族艾滋病合并腹水患者的临床资料，分析其腹水原因，以便更好的指导临床治疗。
1资料与方法
1．1一般资料
患者30例，男21例，女9例，年龄21～62岁，中位年龄36．5岁。临床表现:腹胀11例，腹痛5例，腹胀、腹痛10例，发热1例，腹痛、腹胀伴发热3例。有吸毒史者22例，配偶有吸毒史者6例，2例患者传染途径不明确。排除标准:合并心功能不全、凝血障碍、肾功能不全者。
1．2方法
所有患者均在凉山州第一人民医院初筛HIV阳性，在凉山州疾控中心确诊为阳性;腹部B超提示腹腔积液，并行诊断性腹部穿刺抽出腹腔积液。所有患者完善肝功、血沉、腹水常规、生化、细菌培养、腹水抗酸杆菌、腹水及血结核抗体、腹水脱落细胞、腹部CT、肿瘤标志物、乙肝丙肝标志物等检查，伴咳嗽、咳痰者查痰抗酸杆菌。乙肝表面抗原阳性者完善乙肝DNA检查，丙肝抗体阳性行丙肝ＲNA检查。对于乙肝表面抗原、丙肝抗体阳性，腹部CT提示肝硬化、门脉高压、侧枝循环形成，腹水常规生化提示漏出液，血清－腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient，SAAG)＞11g/L者诊断为肝硬化腹水［1］。肝硬化患者腹水细菌培养阳性，白细胞数＞0．5×109/L，其中多形核白细胞(PMN)＞0．25×109/L诊断为肝硬化合并自发性腹膜炎［2］。有下列表现者诊断结核性腹膜炎:潮热、盗汗、乏力等结核中毒症状;有结核接触史或伴有肺结核、淋巴结结核;腹壁柔韧感;腹水检查呈渗出液，细胞以淋巴细胞为主，无癌细胞，腺苷酸脱氨酶(ADA)活性升高［3］;结核菌素试验强阳性;血沉、C-反应蛋白升高;腹部CT［4-5］示腹膜及肠系膜、大网膜污迹样增厚或条索样及结节样密度增高影、不规则片团状影，可伴有肠壁增厚、肠曲粘连固定、肠间距增宽。增强扫描增厚的腹膜及水肿的肠壁明显强化;诊断性抗结核治疗1～4周有效等。腹部CT提示上述结核样改变、肝硬化征象，肝炎标志物阳性者诊断为肝硬化合并结核性腹膜炎。肝功提示白蛋白＜30g/L，诊断低蛋白血症。
2结果
30例患者肝功均提示低蛋白血症，白蛋白为14．3～23．1g/L;16例患者血沉＞20mm/h、C-反应蛋白＞10mg/L。10例患者临床诊断为结核性腹膜炎，占33．3%，经诊断性抗结核治疗腹水明显减少，其中5例患者胸部CT提示合并肺结核，2例患者有颈部淋巴结结核病史。7例患者腹部CT示腹膜表面及肠系膜、大网膜污迹样增厚，部分结节样密度增高影，增强扫描增厚的腹膜及水肿的肠壁明显强化，3例患者伴腹腔淋巴结肿大，局限包裹性较高密度腹水(见图1)。PPD皮试6例强阳性，4例阳性。7例患者腹水ADA＞45U/L，3例患者＞35U/L。2例患者腹水抗酸杆菌阳性，2例患者痰抗酸杆菌阳性。14例患者诊断为肝硬化，腹部CT提示肝硬化、门脉高压、侧枝循环形成，白球蛋白倒置，腹水漏出液，SAAG＞11g/L，其中乙肝表面抗原阳性8例，丙肝抗体阳性2例，乙肝表面抗原及丙肝抗体阳性4例，分别占26．7%、6．7%、13．3%。2例(6．7%)诊断为肝硬化合并结核性腹膜炎，患者腹部影像学提示肝硬化、腹膜、网膜增厚，有结核病史，腹水ADA升高，其中1例患者痰抗酸杆菌阳性，1例腹水抗酸杆菌阳性。肝硬化合并自发性腹膜炎3例，占10．0%，其中2例患者腹水培养示革兰氏阴性菌，1例腹水培养阴性。1例(3．3%)患者腹部CT提示直肠占位病变伴腹腔淋巴结肿大，经肠镜检查病理活检明确诊断直肠癌伴腹腔转移。
3讨论
凉山州作为境外毒品王国“金三角”地区毒品输入内地的“四川通道”第二道关卡，逐渐成为毒品的中转站和集散地。由于经济条件差、文化水平落后、封闭的信息传递与接收渠道、卫生条件差、人群综合素质低等，导致该地区的吸毒人员较多。凉山州是我国最大的彝族聚居区，语言交流障碍及民族文化的沿袭，其对感染艾滋病病毒的危险行为和相关防治知识知晓率低，意识淡薄，加之毒品泛滥、吸毒共针、多性伴及不安全的性行为等因素，HIV涉及范围逐年扩大［6-7］。特别是低文化、低收入的彝族农村是我州目前艾滋病感染的高流行区［8］。艾滋病威胁着每一个人和家庭，疫情已从高危人群扩散至一般人群，且流行和传播模式多样化［9］。在我州传播途径以静脉注射吸毒和性传播为主，分别占59．7%和27．3%［7］。艾滋病导致人体细胞免疫功能严重缺陷，容易并发各种机会性感染及肿瘤。在各种机会感染中，结核比较常见［10］，加之彝族地区卫生条件差，结核更好发。因此，在农村彝族的艾滋病患者中，结核就成为艾滋病患者最常见的机会性感染。文献［11-14］报道艾滋病合并结核感染的可能原因:(1)抗结核免疫力主要由T淋巴细胞及巨噬细胞介导，其中CD4+T细胞起主导作用。艾滋病患者由于CD4+T细胞明显减少，存在免疫功能低下，使机体对结核分枝杆菌杀伤力呈显著下降趋势，导致结核分枝杆菌大量繁殖。(2)艾滋病毒复制影响巨噬细胞功能，免疫能力下降，增加了艾滋病患者感染结核病的风险。(3)艾滋病晚期处于严重的免疫抑制状态，结核性肉芽肿形成困难，病变难以局限化及包裹化，容易导致病灶扩散而发病。结核和艾滋病双重感染，协同作用，病情加重［15］。文献［16］报道结核性腹膜炎约占腹水原因的1%。HIV阳性者感染结核菌后，结核病发生率较HIV阴性者增加30～50倍［17］，在本组30例患者中，结核感染率高达33．3%。由于HIV、乙肝、丙肝三种病毒拥有共同的传播途径，即两性、血液和母婴传播。因此，HIV合并乙肝、丙肝也较普遍［18］。有研究［19］认为HIV感染导致CD4+T淋巴细胞减少，损害患者的各种免疫系统，从而影响乙肝、丙肝的发生、进展，导致病毒高水平复制;妨碍病毒性肝炎体内病毒的清除，使病情趋于慢性感染，甚至增加肝炎相关并发症的发生率。慢性肝炎患者影响白蛋白的合成，造成淋巴液回流障碍及门脉高压等导致腹水。文献［20］报道艾滋病合并丙肝出现腹腔积液比例达15．7%，比单纯肝病组高。本组资料中，HIV感染途径以静脉吸毒为主(22/30)，由此乙肝及丙肝感染者相应较多，肝硬化所致腹水者14例，高达46．7%。在HIV合并肝硬化的患者中，免疫力低下更严重，肠腔内细菌易位及结核感染导致自发性腹膜炎、结核性腹膜炎，本组资料有5例患者即如此。HIV由于CD4+T细胞减少及功能缺陷削弱对肿瘤抗原的免疫监督机制，也容易合并肿瘤。本组1例患者合并直肠癌伴转移。HIV合并肝硬化或机会感染及肿瘤，蛋白合成降低及白蛋白的消耗，加之血浆蛋白不断漏入腹腔，出现重度低蛋白血症［21-22］。该研究30例患者均出现严重低蛋白血症，白蛋白14．3～23．1g/L。凉山州是全国最大的彝族聚居区，且大部分居住于卫生条件差的边远山区，不良生活习惯、文化水平低，是艾滋病防治的重点对象。在艾滋病的腹水合并症中，结核和肝硬化是主要原因。医学期刊在线积极完善腹部CT及腹水检查对诊断及治疗极为重要。
作者：李洪翠 何勇 李肖 单位：凉山州第一人民医院消化内科 四川大学华西医院介入诊疗中心
