１典型病案库的使用
在不断完善及充实病案库后，从２０１４年开始，作者将收集整理的典型病例首先用于临床见习及实习中。在教学中，教师在讲解概念时注意抓住本质，正确概括，对某些易混淆的病症的概念加以对照辨析，同时针对讲解要点及容易混淆的概念提出相应的１个或多个典型病例作参照。如神经系统疾病中脑性瘫痪、癫痫等概念，循环系统中胎儿循环特点，由于还在基础教学的医学生不常常接触婴幼儿，在大课中将典型病案展示，使学生获得鲜明深刻的印象，从而对教学任务的理解及接受就由难变易了。在临床见习上，由于见习的学生还没有真正深入临床，儿科病人年龄小，陪人多，一般家属对３个以上的见习医师来接触自己的孩子有抵触心理，或者由于病员病种的问题，见习时并没有合适的病人让学生学习，很多见习学生甚至在小课上无法接触病人，此时就可以将本次小课需要学习掌握的内容用典型病例呈现，教师将知识点梳理后，寻找、选择、设计病例，让知识点潜藏在病例中，不仅向学生完整展示患儿的基本信息，同时将疾病的诊断、治疗、转归一一向学生展示或以提问的方法让学生通过浅显易懂的临床症状，深入追寻其内在原由根理，从而通过自主探知，培养临床思维能力，完成医学教学目标。在临床实习中，根据目前病患特点，先让带教学生在每日常规医疗查房前预习一遍所管病患所患疾病的典型病例，对这一病例的病因、病机、临床表现、诊断及治疗有感性的认识，再在查房时着重讲授，同时实习医师有了对典型病案的了解和积累，可参与对病人病情的讨论，同时对常见的简单医疗操作，实习医师也可在上级医师的指导下实际进行临床操作。如针对肺炎呼吸道分泌物较多的病人，可以直接让已经进行典型病例学习过的实习医师现场演示体位引流的方式方法，同时适当纠正或指点操作不当之处，让陪护人员及患者家长也可以掌握这一技法，可增加实习学生的参与度，自信心及对儿科学的兴趣，也可增强实习医师所管病患家属对其的信任度。
２典型病案库的建立对学生学习成绩和学习积极性的影响
采用完全随机抽样的方法，从上一年度使用传统实习带教方法的学生中，抽取５３名学生，其中２０名男生，３３名女生，收集统计他们的儿科小出科考试成绩，同时对比使用典型病案库后学生儿科学小出科考试成绩（仍采用完全随机法抽取６０名学生，其中２０名男生，４０名女生），同时在学生中做了对见习及实习中使用典型病案库的满意度调查，发现儿科典型病案库的建立在儿科学教学中可以提高学生的成绩，同时增加了学习积极性（见表１－２）。
２．１儿科典型病案库建立对学生学习成绩的影响
将数据核对整理后录入ＳＰＳＳ１７．０，考试成绩用均数±标准差（珚ｘ±ｓ）表示，两组资料比较采用ｔ检验进行分析，Ｐ＜０．０５表示差异具有统计学意义（＊）。学生出科考试平均成绩较上一级学生的平均成绩有明显提高，其中以病案分析题分数提高更为显著（见表１）。
２．２学生对应用典型病例库在临床见习、实习的满意度调查
笔者对今年进行见习及儿科实习的学生中抽取１２２名进行满意度调查，其中男生４８人，女生７４人，将他们对在临床见习及实习中应用典型病例库满意度分为不满意，一般，满意，十分满意４个档次进行问卷调查，结果如下。
３讨论
３．１典型病案库的建立提高了学生学习兴趣，提高了其学习质量及学习成绩
学生普遍反映，医学是一门难学的学科，特别是儿科学，临床教学课时多、任务重，且部分教学内容与内科学、产科学、传染病学等教学内容重复，以致学生课时负担过重，接触患者机会过少，学习兴趣下降，从而影响教学效果。并且如果见习和实习过程中不能真正接触病患，学生在学习过程中，参与教学的意识差［２］，而通过儿科典型病案库的建立，配合目前的病例研究教学模式的开展，学生在课堂中要分析讨论病例，这就促使学生要以积极主动的态度参与，查资料、查参考书籍，在临床见习及实习中，即便没有实际的病人，也可以从典型病案库中寻找到经典的疾病和病患资料，这些方式都增强了学生的学习积极性和求知欲。典型病案库中的多媒体应用能将文本、图像、声音和动画有机的结合起来，如在讲解胎儿血液循环和出生后血液循环这一节内容时借助经典的先天性心脏病病人的案例，同时将多媒体教学中胎儿到生后血液循环状态及变化动态显示出来，增加了学生的学习兴趣，又使内容形象、直观、易理解。这种学习方式使学生印象深、记得牢，而且也会活学活用，举一反三。根据作者的教学经验，男生总认为自己将来不会从事儿科专业，轻视儿科的现象非常普遍，并且儿科的内容相对琐碎，尤其是儿科基础部分，如婴儿喂养等，还是青年人的医学生根本没有生活经验，以至许多学生有畏难情绪，总体上男生的儿科学成绩均较女生要偏低一些。从对建立儿科典型病案库前后学生学习成绩的对比，发现不仅学生的期末考试成绩有了一定程度的提高，而且在比较考校临床思维的病案分析题上，其得分也有一定提高。由于女性在形象记忆方面要高于男性，所以经过典型病案库在学习中的应用，女生的成绩提高较男生要高，尽管如此，男生的学习成绩也有提高。
３．２典型病案库的建立提高了教师的带教水平，学生对这一方案的实施普遍满意
典型病例库的建立不仅要求在临床中积极收集典型病患，同时病例资料的完善需要得到患儿、患儿家长的理解及配合，所以要求收集资料的医师、教师与这些病患建立起良好和谐的医患关系，在临床带教中可以让学生看到优良的医德医风和和谐的医患关系，降低了学生对临床工作和目前紧张的从业环境的紧张感。并且一个优秀的典型病例要求教师在收集完毕病患资料后，还要将这一病例所包含的知识点予以梳理，同时完善、整理及合理设计病例，让知识点潜藏在病例中，将典型病例与教学中常遇到的问题结合，对典型病例进行适当的编撰，并紧扣病例设置问题，对病例灵活应用，让学生通过典型病例提示的浅显易懂的临床症状，深入追寻其内在原由根理，从而通过自主探知，培养临床思维能力，完成医学教学目标。这就要求教师除对本学科专业知识有扎实的理论基础外，还必须有丰富的临床知识，更要有良好的逻辑思维能力。采用案例教学法，教师能引导学生主动学习。在恰当的地方和恰当的时间列举案例，不仅能吸引学生的注意力，还能加深学生对所学知识的理解和印象。临床课程的教学不能仅仅限于课堂上的理论传授，必须和临床实践相结合才能达到事半功倍的效果，所以在教学过程中选择典型的病例适时进行临床见习，引导学生将所学知识和临床病例结合起来。比如在讲完小儿腹泻及补液后，对于学生普遍认为的液体疗法不好掌握。带教教师选择了几例典型的秋季腹泻伴不同程度脱水的病人的病例进行见习及讲解，从不同程度脱水病人临床表现的展示和观察，根据病人情况，引导学生分析、制定补液方案，让学生亲临其境地参与到病人的诊疗活动中来，同时将他们制定的方案和典型病案中的诊疗方案进行对比，调动了学生主动学习的积极性［３－５］。从总体上，进一步提高了不同层级医师的带教水平，受到了学生的欢迎。这一点，从笔者对学生的满意度调查上也有明确体现，大多数学生对该典型病案库的建立并应用于教学中都选择了满意和十分满意。说明它符合当前医学教育中加强对医学生实践能力培养的要求。总之，儿科学教学内容琐碎，教学难度较大，传统的医学教学，以知识灌注为主，学生缺乏自学能力和创新能力，同时由于儿科病员的特殊性，往往在理论知识学习及见习过程中并不能及时见到和所学内容相关的临床病患。儿科典型病案库的建立，可以让学生在任何时间都可以基本直观接触到相对典型的病例，提高了学生学习儿科学的积极性和学习成绩，并对这一教学上的特色会计类期刊项目作出了满意的评价，适合于广泛推广。
作者：王雪莹 黄绍平 肖延风 杨琳 李丹 刘海燕 单位：西安交通大学 第二附属医院
