1证候研究
李彬等［7］对65例女性AMI患者进行了回顾性分析，发现女性AMI患者病位在心，与其他4个脏腑都相关，相关程度由高到低依次是肝、肾、脾、肺；证素方面血瘀证最多，由高到低依次为血瘀＞气虚＞阴虚＞痰浊＞热蕴=气滞＞寒凝＞阳虚；证候方面双证素证候有6种，其中气虚血瘀证最多，其他由高到低依次是气阴两虚、痰浊血瘀、气滞血瘀、气滞寒凝、阳虚血瘀证；三证素证候主要有3种，其中气阴两虚兼血瘀证最多，其他依次为痰浊血瘀兼热蕴、气虚血瘀兼痰浊证；9种证候中单纯实证有4种，单纯虚证只有1种，而虚实夹杂证也有4种。吴伟等［8］发现339例AMI患者证型中，实证最多（73.75%），虚实夹杂证其次（20.35%），单纯虚证最少（5.90%），实证中以热毒血瘀证最多（37.46%），热毒血瘀、热毒血瘀痰阻、血瘀痰阻3证共占63.71%；其证型分成5个实证证素（血瘀、热毒、痰阻、气滞、寒凝）和3个虚证证素（气虚、阴虚、阳虚），则实证中以血瘀最多，由高到低是血瘀、热毒、痰阻、气滞、寒凝；虚证中以气虚最多，由高到低是气虚、阴虚、阳虚。由此认为AMI的病机中实证最多，单纯虚证最少。热毒、血瘀、痰阻为主要病机。赵璐等［9］对125名AMI患者进行了回顾性分析，结果显示AMI的单一证候分布为血瘀证（92％）、痰浊证（61.6％）、气虚证（57.6％），阴虚证（20％）、阳虚证（7.2％）、风证（1.6％），其中痰浊证和血瘀证不同病变支数之间具有统计学意义，提示血瘀证和痰浊证可能以多支病变为主；在AMI的组合证候以两证组合最为多见（54.4％），其次为三证组合（29.6％）；而两证组合中以痰瘀互结证和气虚血瘀证最多，三证组合中则以气虚痰瘀为多。
2治疗
2.1辨证论治
辨证论治是中医的一大特色，AMI又是内科急重症，目前采用在西医常规治疗的基础上，配合以中医药的辨证论治，取得了很好的疗效。任继学教授［10］将AMI分成3期证候，初期证候治以活络行瘀、清心解毒法，方用《验方新编》四妙勇安汤；中期证候一般病程已过15d，治宜益气养阴、活络和营，方用《医宗粹言》滋阴生脉散；恢复期多在发病35d后治宜益气和中、养心和营，方用生脉建中汤。郑惠伯［11］认为急性心肌梗死梗死以气血瘀滞症为主，治宜逐瘀通脉止痛，养心阴，通心阳，药用人参、麦冬、五味子、桂枝、白术、姜黄、丹参、三棱、延胡索、细辛。重症者，可加用人参、田七为末。严群［12］将28例AMI患者随机分成对照组和治疗组，对照组给予常规西药治疗，治疗组在对照组基础上给予中医辨证论治，以桃红四五汤为基础方，气阴两虚证加五味子、玉竹、西洋参、酸枣仁，心阳虚衰证加桂枝、附子、薤白，痰瘀痹阻证加丹参、厚朴、法半夏、砂仁，肝肾阴虚证加枸杞子、黄柏、麦冬、女贞子、知母、山茱萸肉，气滞血瘀证加柴胡、延胡索、香附、桔梗，药物每日服1剂，早晚各服1次，1个月为1个疗程。经过观察发现治疗组临床疗效明显高于对照组。崔宽德［13］把胸痹心痛分为实证和虚证。实证包括痰浊内阻证，治用瓜蒌泻白半夏汤、导痰汤加减；气机瘀滞证，常用逍遥散、柴胡疏肝散来行气化瘀；心脉瘀阻证，常用丹参饮、血府逐瘀汤以活血化瘀。虚证包括气阴两虚证，治宜益气养阴活血通络，方用生脉饮加减；心肾阴虚证，治宜补肾气活血养血，方用真武汤或者右归饮加减；阳气欲脱证，方用参附汤以补气固脱。
2.2自拟方药治疗
经研究发现很多医家凭借自己的经验总结和创制了很多对AMI具有较好疗效的方子。杨玉梅等［14］把治疗组在西医常规治疗的基础上给予自拟方药（柴胡、桂枝、黄芩、连翘、党参、法半夏、薤白、川芎、丹参、炙甘草）治疗，对照组则在常规治疗基础上口服阿托伐他汀，两周之后比较血清sICAM-1、ET、TNF-α。发现两组患者治疗后血清sICAM-1、ET、TNF-α水平均较同组治疗前降低，且治疗组疗效优于对照组。祖丽菲娅•依克木等［15］在西医治疗基础上，运用自拟中药汤剂（柴胡、田七、赤芍、瓜蒌皮、枳壳、丹参、黄芪、玉米须、麦冬、法半夏）治疗老年糖尿病合并AMI70例，结果发现治疗组对于疗效、LVEF值、E值、A值的改善程度都明显高于单用西医治疗对照组。柳新等［16］在常规西医治疗的基础上，运用自拟温阳益气活血方（人参、生黄芪、桂枝、薤白、丹参、当归、桃仁、白术、茯苓、甘草等）治疗急性心肌梗死合并左心衰患者60例，结果发现治疗组对于临床疗效、治疗前后心功能、心率和超声心动图指标的改善效果均优于单用西医治疗的对照组。苗仲艳等［17］在常规西医治疗基础上，给予自拟中药芪归汤（黄芪、当归尾、地龙、川芎、红花、桃仁）治疗老年AMI患者60例，结果发现治疗组对于临床症状的疗效优于单用西医治疗的对照组。吴伟等［18］将60例AMI患者随机分为两组，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟清热活血方（川芎、赤芍、降香、红花、丹参、黄芩、毛冬青），结果显示治疗组在改善临床证候积分、降低CRP等体内炎症因子水平上优于对照组。
2.3中成药治疗
随着现代制药技术的进步与发展，中成药开始广泛运用于AMI治疗当中。侯素芝［19］观察发现在常规运用西医治疗的基础上联合运用丹红注射液，AMI患者临床疗效和心电图疗效的改善情况可优于单用西医治疗的对照组。周君凯等［20］研究发现早期应用参麦注射液并复方丹参注射液联合溶栓治疗急性心肌梗死，能够显著提高临床疗效，还可以显著降低血清肌钙蛋白的水平（P<0.05）。陈国庆［21］发现尿激酶联合复方丹参及川芎嗪注射液比单用尿激酶溶栓更能缩短急性心肌梗死患者CK-MB降至正常的时间，且联合运用再灌时心律失常的发生率也显著低于单用尿激酶者（P<0.05）。王磊［22］经研究发现在常规西医基础上加用麝香保心丸治疗心肌梗死，可显著提高临床疗效（P<0.05），降低心房颤动、室性心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗死再发率（P<0.05），还可通过降低收缩压、心率，提高每搏输出量和射血分数来改善心功能（P<0.05或P<0.01）。刘伯岩等［23］经过研究发现在常规西医治疗基础上加用正心泰胶囊可以缓解AMI患者症状，改善心功能，调节血脂变化，效果明显。胡晶等［24］对15项关于参麦注射液的随机或半随机对照试验进行疗效和安全性方面的meta分析，结果示在疗效方面，参麦组在住院期间病死率（OR=0.43，95%CI［0.31～0.60］）、心衰发生率（OR=0.49，95%CI［0.34～0.70］）、休克发生率（OR=0.53，95%CI［0.30～0.93］）及再梗发生率（OR=0.16，95%CI［0.03～0.77］）方面均低于单独常规治疗组，但在冠脉再通率方面未显示明显效果（OR=1.24，95%CI［0.90～1.71］）；在安全性方面未发现严重的不良反应，提示参麦注射液在疗效和安全性可靠。
3实验研究
李井涛［25］通过结扎犬冠状动脉左前降支复制急性模型，分别给予2.4g/kg和4.8g/kg两种剂量的生脉注射液，结果表明SMI对犬急性心肌梗死具有明显的保护作用，能明显缩小心肌梗死面积，减轻心肌缺血程度指标（ΔΣST）；降低血清心肌酶（CK、AST、LDH）的活性；对抗CO、MBF、SBP、DBP、MAP、LVP、+dp/dtmax的降低，减小LVEDP升高幅度，降低心肌耗氧量。柯峰等［26］通过研究发现冠心Ⅴ号合剂可以明显提高急性心肌梗死模型大鼠的EF、FS，使LVMI明显降低，并且还能减少大鼠血清炎症因子（IL-6、TNF-α）释放，从而能改善急性心肌梗死模型大鼠心脏结构及心功能，干预急性心肌梗死后心室重构。薄华本等［27］观察葛花提取物对急性心肌梗死小鼠心肌的作用，结果表明，葛花提取物能通过减少心肌梗死面积，降低血清中心肌酶含量，同时升高血清中SOD含量，降低血清中MDA含量和心肌中β-ARKI表达来保护急性心肌梗死心肌。杨广龙［28］通过临床随机对照实验发现麝香保心丸可显著降低急性心肌梗死患者血小板聚集率和血小板活化因子水平，从而有效抑制急性心肌梗死患者血小板聚集。王树东等［29］通过结扎冠状动脉前降支建立大鼠AMI模型观察银丹心脑通软胶囊对AMI大鼠Bcl-2、Bax水平的影响，结果发现给药组的凋亡指数及左室梗死范围明显降低，左心室非梗死区BaxmRNA表达明显减少，BclmRNA表达明显增加，提示银丹心脑通软胶囊可通过抑制凋亡通路Bax/Bcl-2来改善梗死后心肌细胞凋亡。沈炜毅等［30］研究发现，复脉汤可通过增加大鼠心肌缺血区域血流循环，减少心肌细胞BNP分泌，来减缓大鼠心肌细胞损伤，对大鼠心肌细胞起到保护作用。
4结语
纵观近几年研究，不难发现中医药治疗AMI具有治疗方法个体化、疗效可靠、副反应小、价格低廉、易于长期使用等优势。但目前依然存在着一些问题：1）部分临床研究设计不够合理，样本量不够大，方法学上交代不够清楚、存在较大偏倚，需要开展更多设计合理、执行严格、多中心、大样本且随访时间足够的随机对照试验，并且在随机序列产生、分配隐藏和盲法的应用上也要严格把关。2）中药方剂和中成药对于AMI的疗效和安全性缺乏足够的循证医学上的证实，需要我们严格按照循证医学的模式进行Meta分析或者系统评价。3）缺乏统一的、科学的中医药治疗急性心肌梗死的临床诊疗和辨证标准；对于AMI的病因病机及治疗药物作用机制也缺乏足够的解释和研究。4）急性心肌梗死发病和进展快，临床上如果临时煎煮中药恐会来不及，所以应该多研制一些疗效和安全性良好的中药注射液以备不时之需。另外我们还应该积极开展针灸推拿、拔罐、水针等具有中医特色的AMI防治手段。
作者：朱尧 夏伟 刘溦溦 顾宁 单位：南京中医药大学 江苏省中西医结合医院 南京中医药大学第三附属医院
