【摘要】肩关节镜外科是近年来运动医学中发展最迅猛的领域，新理念、新技术、新器械层出不穷。医学专业型硕士研究生的培养目标为高级临床医师，相关领域的专业学位研究生对本领域的肩关节镜技术的掌握是必修课程，国内尚缺乏规范化的培训方案。因此，探索专业型研究生肩关节镜培训方法具有重要意义。
【关键词】肩关节镜；教学；培训；专业学位；研究生
1919年日本东京大学的高木宪次教授受到膀胱镜和腹腔镜的启发，用直径7.3mm的内镜检查膝关节结核患者的关节内部情况，开创了关节镜用于诊疗骨关节疾病的先河。1931年Burman通过关节镜在尸体上进行观察，首次提出肩关节镜的概念[1]。经过80多年的发展，肩关节镜技术已成为继膝关节技术后被广泛应用的技术，是诊断和治疗肩关节疾病不可或缺的手段，在国内已呈普及趋势。医学专业型研究生教育的目的是让研究生具有扎实的临床医学专业知识的同时，还具备较强的临床工作能力，掌握临床应用专业技能，满足社会对特定领域高层次应用人才的需求[2]。因此，作为运动医学或关节镜外科专业学位的研究生，必须掌握肩关节镜的基本技术，为毕业后参加临床工作打下牢固基础。但目前国内尚缺乏规范化的培训方案，本文结合本科室学科特点和多年培养研究生的实践进行探讨，具体报道如下。
1培养学生对肩关节镜的兴趣
以往对肩关节疾病的研究主要集中在骨折脱位、肩关节病因探讨及保守治疗、开放手术为主，这些治疗常错过治疗的最佳时机，导致并发症的发生和反复疼痛及功能障碍，严重影响患者的生活质量。微创和最佳的肩关节功能恢复是医师及患者追求的目标。肩关节镜技术的发展完善使肩关节外科的治疗手段更加多元化，以往需要考虑的禁忌证可逐渐通过手术等方式得到解决。肩关节镜下手术三角肌损伤小、术后疼痛轻、可早期进行功能锻炼、术后肩关节粘连少、瘢痕少，能够最大程度地恢复肩关节的功能，同时避免盲目切开探查造成的创伤。这一优势使肩关节镜技术成为肩关节外科中不可或缺的手段，对于有志于从事关节镜专业或运动医学专业的研究生而言，掌握肩关节镜的基本技术是必然之路。通过学科现状的介绍，使相关领域的研究生了解到掌握肩关节镜基本技术是必须达到的客观目标，可增强他们学习的紧迫感和主动性。同时，还可以带领他们观看一些肩关节镜的手术视频，通过视频中清晰的解剖结构、直观的病理改变、流畅的手术操作和明确的修复结果，进一步培养他们对肩关节镜的兴趣和学习的动力[3-4]。
2加强基础理论的学习
从部位开展的先后顺序进行研究，膝关节镜技术是目前关节镜外科中最成熟的技术，由于解剖入路安全、操作腔室较大，初学者易入门。而肩关节镜采用的解剖入路后侧和外侧都有厚厚的肌肉组织阻隔，前方入路又毗邻臂丛神经和腋血管，操作腔室也较为狭窄，初学者会感到难度偏大。尤其是近年来大部分研究生都是从本科生毕业后直接入学，缺乏临床实践的锻炼，在入科参加临床工作后面对陌生的专业知识和手术方法，易产生灰心和沮丧的心理。因此，要加强对他们本专业基础理论和基本技能的宣教。研究生教育是本科生教育的延续和深化，学习肩关节镜技术首先就要在大学本科解剖课的基础上，更加深入的学习肩关节周围的解剖结构，并注重临床实践，侧重解剖知识的整合和应用。只有对肩关节周围解剖结构了然于胸，熟练掌握肩关节周围的解剖层次、重要神经血管的分布和毗邻关系，才能采用安全而微创的解剖通道进入关节腔，找到病变部位进行修复，并避免手术操作时出现失误。肩关节镜外科相关疾病，如肩袖损伤、盂唇损伤、肩关节不稳等，专业性强，本科教育阶段少有涉及，因此研究生入科后要依据典型病例进行详细讲解，使他们掌握疾病的发生机制、典型表现、诊断要点和治疗方案。由于肩关节相关疾病的复杂性，临床上演化出了多种特殊的肩关节查体方法，有经验的外科医生往往通过这些体格检查结果，结合患者病史和症状，就能准确的做出相应的临床诊断，而CT、MRI检查只是起到了辅助作用。因此，需要对学生进行肩关节体格检查过程的示教，使他们熟练掌握操作方法和理解阳性结果的意义。同时也要重视肩关节MRI的作用，为临床诊断查缺补漏，明确病变部位，有助于缩短手术时间。
3重视模拟训练
传统切开手术方法使解剖结构直接暴露于视野内呈三维图像，手术操作时容易定位目标部位。而关节镜手术是通过影像系统观察到关节内结构和手术器械的位置，术野呈二维图像且有一定程度的放大，干扰术者对空间内距离、位置、大小的判断，初学者常会出现操作不到位的情况。这就需要研究生通过在关节模拟训练箱下不断的模拟练习才能掌握正确的镜下立体定向操作[5]。肩关节镜模拟训练的内容主要是练习关节镜下抓持、传递和定位的准确性，进而练习镜下缝合和打结的操作，练习时应注意让学生学会双手同时使用不同的器械进行协同操作。具体做法可以是先在模拟训练箱内进行拾豆子练习，将豆子散在分布在箱底，用一只手抓钳将豆子抓起、传递给另一只手、另一只手将豆子放入目标盘子内，完成豆子传递，直至拾完全部豆子为止，再换手练习。而后将盘子换成固定有数个EP管的泡沫板，这些EP管的前后、高低位置各不相同，拾起豆子后每次选择不同的EP管放入，动作要迅速、准确，练习镜下的定位能力。与膝关节镜不同，肩关节镜手术中需要进行较多的缝合、抓线、过线和打结操作，这都需要在模拟训练箱内反复练习直至熟练。模拟训练过程是关节镜手术基本操作的入门课程，只有不断反复训练，才能做到镜下得心应手，与主刀医师默契配合，进而达到独立完成手术的目的。
4逐步参加临床实践
由于临床医学本科教育的目标是让医学生掌握基本理论和基本操作，以方便毕业后选择科室进行继续学习，因此，只有少数的本科生在临床实习阶段受到关节镜外科的训练。在研究生入科室后经过了基本理论学习和基础模拟训练后，也要逐步的参与到临床手术中，但不能急进，可采用先看后做、导师言传身教的方式进行学习[6]。首先要让学生熟悉关节镜的基本设备，包括影像系统、摄像系统、冷光源、录像设备、刨刀和离子刀等，熟练掌握关节镜设备之间的连接方法和参数调节、黑白平衡调节及焦距调节等。了解关节镜设备的特性，不但能防止由于使用不当而损害设备，还能在设备出现小故障或小问题时，自行调整解决，节省手术时间。鼓励学生参观手术现场和观看手术录像，熟悉手术时患者的体位、手术团队人员的站位、机器的摆放位置及手术中各种设备和器械的应用。同时，导师也要做好肩关节镜手术技术的临床示教，展示肩关节镜外科常规手术的操作步骤，讲解各步骤的原理、目的和注意事项，加深学生对手术的理解。而后进入手术助手阶段，配合主刀医师完成手术。这一阶段，最常用的操作是扶镜子，对此研究生要熟练掌握镜子的使用方法，如调焦，对白及正确配合主刀医师的操作移动镜头使目标区域保持在图像中央等。根据术者操作需要，变换上肢体位以充分显露手术视野。在肩关节镜手术中，助手还经常需要在术者完成缝合组织后进行抓线、过线甚至打结操作，这些都是考验助手镜下基本功的时刻，如果操作不当出现缝线断裂、缝线缠绕及线结松脱等错误时，都会延长手术时间。总之，肩关节镜手术技术要求高，培训专业学位研究生掌握肩关节镜的基本技术是循序渐进的过程，应始终坚持理论与技术并重的原则，力求使本专业的研究生毕业后不仅具备一定的开展工作能力，还具备通过自我学习和临床实践的积累不断提高的能力。
作者：李彬 沈鹏 白伦浩
