摘要：综述乳腺癌术后皮下积液的防治与护理进展，包括皮下积液的判定标准、发生原因、预防、治疗及护理，指出乳腺癌术后皮下积液重在预防，随着今后手术及治疗方法的不断改进、引流管的材料与引流方式的改进、各种术后护理用具的改良与运用及患肢术后功能锻炼时机、强度的深入研究，有助于进一步降低乳腺癌术后皮下积液发生率。
关键词：乳腺癌；皮下积液；护理
乳腺癌是威胁女性健康的最常见恶性肿瘤之一，在首次发病的病人中，由乳腺癌引起的死亡率为２３％，在全球占女性总死亡率的１４％［１］。随着生活方式的改变，我国乳腺癌发病率有逐年增加的趋势［２］。目前，手术治疗是乳腺癌最有效的治疗手段之一，皮下积液是术后常见的早期并发症。吴萍等［３］报告乳腺癌术后皮下积液发生率为２９．７％，国外相关资料报道其发生率为１５．５％～３５．０％［４］。随着乳腺癌手术方式和术后引流技术的不断改进，皮下积液的发生率下降为８．５％［５］。皮下积液虽不直接威胁病人生命，但增加了病人的心理负担，增加了术后感染发生率，延迟了手术切口愈合时间，降低了术后化疗的效果。如何预防、治疗和护理乳腺癌术后皮下积液，提高手术治疗效果，临床医务人员在此方面做了大量的研究。现将乳腺癌术后皮下积液的防治和护理综述如下。
１皮下积液的判定标准
手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体即为皮下积液。积液量≤１０ｍＬ为少量积液，积液量１１ｍＬ～３０ｍＬ为中等量积液，积液量＞３０ｍＬ为大量积液［６］。
２皮下积液发生的原因
乳腺癌术后发生皮下积液主要与术中止血及淋巴管结扎不彻底、电刀的使用［７－８］、引流管位置放置不当及引流不通畅等有关［９］。传统的乳腺癌手术后术区用方纱及棉垫填塞，外用胸带、多头带进行加压固定，目的是使皮瓣贴合，利于生长。但近年来也有学者认为术后加压包扎过紧、压迫引流管引流不畅易导致皮下积液，加压包扎、填塞不合理也是导致乳腺癌术后皮下积液的重要原因［６］。林燕萍等［１０］研究认为基础疾病（糖尿病、贫血、低蛋白血症等）、高龄、肥胖等自身因素及创面感染，会引起炎性渗液增加，使皮下积液发生率增加。赵凯华等［１１］认为术后过早或过大的肩部活动均易引起皮下积液。
３皮下积液的预防
文献报道乳腺癌术后皮下积液的预防方法很多，如术中精细操作、应用双管负压引流、胸带加压包扎等。术后在创面放置引流管的作用已被充分肯定，但管径的粗细、材质、放管数量及部位，至今争论颇多。笔者认为只要能达到引流通畅，且对创面刺激小即可。临床上除了保持引流通畅，更重要的是要抑制积液生成，如术中切口皮下注射肾上腺素盐水，使皮下小血管收缩，减少游离过程中的出血［１２］。张彦收等［１３］术中将可吸收止血海绵塞于腋顶区、腋静脉周围，从而有助于减少出血。郑向欣等［５，１４－１５］采用术中腋窝处皮瓣外固定或结合超声刀使用。吴俊东等［１６－１７］采用创面均匀喷洒医用纤维蛋白胶的方法。李双齐等［１８］采用切口封闭闭负压引流，上述这些方法使术后皮下积液发生率明显下降。邹庆全等［１９］通过对３６９例乳腺癌病人研究发现，加强围术期的综合预防措施，皮下积液的发生率降至１３．７％。郭磊等［２０］通过改变术后先用小纱布团填塞术区，再用多头胸带加压的传统包扎方法，采用新型胸带，为低张力皮瓣病人提供全面、均匀、可靠、可控的压力，有效降低乳腺癌术后低张力皮瓣病人皮下积液发生率，但对于高张力皮瓣病人皮下积液的预防效果尚待改进。笔者认为皮下积液的发生并非单一因素造成，是多因素相互作用的结果，术前控制好各种基础疾病，术中注意彻底止血、细小淋巴管的结扎、电刀的科学使用、皮瓣的处理、引流管的选择和放置、加压包扎的松紧度等，术后保持引流管通畅、充分负压引流、掌握拔管时间及肩关节的锻炼时机等综合措施非常有必要。
４皮下积液的治疗
临床上应根据皮下积液是否合并有凝血块而采取不同的治疗方法。如果合并有血凝块形成，穿刺抽吸困难，久之很容易发生细菌感染，所以应及时拆除积液处缝线，清除积液及血凝块。由于创面为无菌性炎症，可以直接缝合，不要轻易敞开切口，以免增加病人住院时间，加重病人经济负担。如果为单纯少量皮下积液，可自行吸收，不需要特殊处理。对中等量积液传统的治疗方法是穿刺抽液后加压包扎，反复几次后可治愈。大量积液和顽固性皮下积液则需低位放置引流条或引流管，一般７ｄ～１０ｄ均可治愈。国内很多文献报道，２根或３根引流管较单根引流效果好，可能与加大引流面积利于排出积液有关［５，９］。金科等［２１－２２］报道对积液量较大的病例在Ｂ超引导下放置静脉留置针行持续引流，可缩短治愈时间，效果确切。临床研究表明，乳腺癌术后皮下积液在常规治疗的基础上，加用药物铜绿假单胞菌注射液、地奥司明或红霉素［２３－２５］等，均可不同程度缩短皮下积液的治疗时间，提高治愈率，但红霉素有强烈的刺激可引起部分病人局部疼痛，故需要提前预防服用布洛芬颗粒缓解疼痛。此外也有学者报道采用微波治疗配合负压引流在皮下积液中可以显著减少液体的渗出，从而促进伤口的愈合。笔者认为，对少量皮下积液可采取Ｂ超引导下放置静脉留置针进行持续引流，为创面生长提供良好条件，该操作具有简单、创伤小、病人容易接受等优点。对中大量积液，应采取积极干预手段，放置引流管通畅引流，并可适当使用硬化剂，使积液腔内产生无菌性炎症反应，从而促使积液腔发生粘连，促进其闭合，但应注意硬化剂引起的不良反应。
５皮下积液的护理
５．１心理护理皮下积液的发生虽然不直接影响病人生命，但延长了住院时间，增加了病人的精神压力和经济负担，易出现焦虑、不安情绪。护理上要根据病人具体情况及心理状态进行心理疏导，采取必要的健康教育，使病人及其家属对术后皮下积液的发生有科学、正确的认识，最大限度地避免出现恐慌、抑郁等不良情绪，用积极的心态配合治疗和护理。
５．２引流管的护理
５．２．１吸引负压的大小乳腺癌术后常规放置引流管进行引流，护理上注意防止管道受压、打折、脱落，保持引流管通畅，进行有效引流是关键。早期文献报道术后引流管接中心负压持续吸引［２６］，认为负压不可过大，但并无具体负压参数说明。袁霞虹［２７］报道了２６例乳腺癌术后皮下积液的病人采用静脉留置针持续使用６ｋＰａ～８ｋＰａ的负压引流，效果好。吴雄等［２８］认为术后４８ｈ～７２ｈ是渗出的高峰，采用一次性负压器最大负压只有５．２ｋＰａ，不能使皮瓣与胸壁很好地贴合，他们对１２０例乳腺癌术后病人采用持续中心吸引（负压值调至２０ｋＰａ～４０ｋＰａ），２ｄ～３ｄ后改用一次性负压器，明显降低皮下积液和皮瓣坏死率。持续中心负压吸引需要病人卧床，不方便活动，而一次性负压器操作简单，便于携带，已在临床上广泛运用。但其最大容量为１Ｌ，最大负压为２．６７ｋＰａ，当袋内有引流液时负压会逐渐变小，故在护理上要及时倾倒引流液并排出瓶内积气，注意防止接头处松脱，以保证有效的负压。５．２．２观察引流液的性质、颜色及量的变化根据手术范围的大小、术中出血或术中是否使用肿胀液等因素，术后引流量可能会有所不同。一般术后２ｄ～３ｄ的引流量会相对增多，每天１００ｍＬ～２００ｍＬ，以后逐渐减少。若短时间内引流出大量鲜红色血性液，＞２００ｍＬ／ｈ，考虑有活动性出血，应紧急做探查止血。李朋等［２９］通过长期观察并根据皮下积液的可能原因，将积液大致分为４种。①漏出液：一般颜色清亮，较稀薄而乏泡沫；②渗出液：一般颜色相对浑浊，泡沫多，主要由组织炎性渗出所致；③淋巴液：一般形状为黏稠的乳白色，发生原因是在清扫腋窝过程中，一些小的淋巴管道未充分结扎所致；④血清肿：一般早期为黏稠的柏油样，难以抽吸，后期液化后为褐色液体，为手术区域局限性积血所致。护士应对引流液的性状做到准确判断，并将异常情况及时报告医生，以便于早期处理。５．２．３拔管指证很多学者认为当２４ｈ引流量＜１０ｍＬ～１５ｍＬ，切口周围皮肤无空虚浮动感即可拔除引流管。笔者建议，在引流后期为保证剂量准确，引流液用注射器抽吸测量更为精确。
５．３康复指导
病人麻醉苏醒后应尽量取半坐卧位，以利创面积液引流。术后早期详细向病人讲述患侧上肢保持内收位置的重要性，让病人能积极配合。教会病人具体的方法：患侧上臂要紧贴腋窝，避免外展或抬高，不要活动肩部，下床活动时应用吊带或健侧手掌扶托患肢，需他人扶持时只能扶健侧。为预防患侧肢体水肿，指导病人做伸指、握拳、屈腕等前臂及肘腕关节活动，以促进血液及淋巴回流，降低皮下积液的发生率。经常检查病人患肢的活动情况，及时指导和纠正不正确的方法。
５．４术后肩关节的活动
术后肩关节活动的时机目前尚存在争议，一般认为肩关节活动应在手术的第４天～第７天进行。龚蕉椒等［３０］的研究提示，乳腺癌术后早期功能锻炼组的病人肩关节活动提前到术后２４ｈ，可因此缩短术后日常生活活动能力的恢复时间，以利提高生活质量，但其术后并发症的发生率高于中晚期锻炼组。张淑荣等［３１］认为术后３０ｄ作为指导肩关节活动的最佳时间有利于手术创面愈合，不影响功能的恢复，关节活动的最大改善是在术后２周至２个月，所以术后３０ｄ锻炼肩关节有利于创面愈合，同样也能达到功能恢复的效果。有研究报道，乳腺癌改良根治术后切口愈合良好所需时间为１０ｄ～３５ｄ［３２］，因切口临近腋窝，若术后肩臂固定不当将导致皮瓣的牵拉与滑动，使切口愈合不良，发生皮下积液。曲慧利等［３３－３４］对乳腺癌术后病人采用肩肘部约束带和患肢制动专用袖套进行患肢制动，有效降低术后皮下积液发生率，他们认为肩部约束带的松紧度因术后时间而异，术后５ｄ内宜紧，应严格限制肩部外展和上臂上举；术后１周可适当宽松，以限制肩部外展，不影响肩部内收及臂活动为宜。笔者认为，肩关节的锻炼时间应根据术式、淋巴结清扫情况、伤口愈合等情况予以个体化的康复训练。原则上伤口愈合良好就可以开始规范、系统、循序渐进的功能锻炼，提倡渐进式地进行以病人自主功能锻炼为主的康复训练，并掌握患肢锻炼的影响因素和测评方法，避免过度劳累。
６展望
综上所述，乳腺癌术后皮下积液的防治是一个系统工程，需要医护之间的紧密配合，采取综合性的防治措施。医务人员应在术前对病人做好全面评估，积极治疗基础疾病，制订个性化手术方案；术中加强精细化操作，彻底止血结扎，合理使用电刀，注意皮瓣的适度；术后放置引流管进行充分引流，保持有效负压，妥善固定；注意观察引流液性状及量的变化，以便有针对性地进行早期处理。术后早期避免肩关节上举、外展及过度活动，结合手术方式和伤口情况渐进式地进行康复训练，才能最大限度减少并发症的发生。术后发生皮下积液，应采取积极干预措施，以促进皮下积液尽快消除。皮下积液重在预防，随着今后手术及治疗方法的不断改进，引流管的材料与引流方式的改进、各种术后护理用具的改良与运用及患肢术后功能锻炼时机、强度的深入研究，有助于进一步降低乳腺癌术后皮下积液发生率。
作者：黄剑
