1疗效判定标准
治疗12周后判定临床疗效。愈合:全身症状及局部肿痛消失，瘘道疮口闭合;显效:全身症状改善，创面不存在脓性分泌物或脓液，肉芽组织新鲜，组织深层基本修复，瘘道基本稳定，创面愈合面积超过70%;有效:全身及局部症状好转，瘘道残留，创面愈合低于70%;无效:大部分创面未愈合，创面脓性分泌物无明显变化。以前三项合计为总有效。
2统计学处理
采用Epidata3．1软件建立数据库，采用SPSS19．0统计软件进行分析。平均愈合时间的比较采用两小样本t检验;构成比比较采用χ2检验，不满足条件者采用fisher精确概率法;临床疗效比较采用Mann－WhitneyU秩和检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
3结果
术后随访10～16个月，平均(12．8±2．0)个月。术后12周两组患者创面不同程度愈合，X线摄片显示不同程度骨痂形成，两组疗效构成差异有统计学意义(P＜0．05)，观察组愈合率、总有效率均稍高于对照组(fisher，P=0．185;fisher，P=0．733)，见表2。随访期内两组均无二次感染病例，观察组、对照组创面平均愈合时间分别为(5．2±2．4)个月和(7．1±2．8)个月，差异有统计学意义(t=2．933，P=0．005);两组骨折愈合时间分别为(8．3±2．9)个月和(10．6±3．5)个月，差异有统计学意义(t=2．880，P=0．055)。
4讨论
开放性骨折内固定术后发生感染主要与手术清创不彻底、张力缝合、术后细菌感染、无菌性炎症和自身免疫反应有关，其中以细菌感染为主[4]。感染时炎性细胞不仅破坏组织，造成移植组织坏死，而且阻塞骨的营养血管，引起骨坏死，死骨又成为异物，使感染迁延不愈，进展为慢性骨髓炎，严重者会面临截肢风险。因此，尽快控制感染进展，预防骨髓炎是内固定术后感染防治的关键环节[5]。临床控制创面感染的常规治疗方案为清创与处理死骨，重建骨支架的力线与稳定性，合理使用抗菌药物，对骨缺损、肌肉缺损者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用内固定后发生感染，锁定钢板和髓内钉往往成为细菌的滋生地，因此去除骨折后的内固定物相当重要;取出内固定物后改行外固定，重建骨的稳定性选用外固定支架较为合适，既能达到稳定效果，又能避免内固定周围细菌的滋生，且也能满足创面消毒的要求[7]。临床对术后感染抗菌药物的使用周期无严格标准，笔者认为需根据患者创面分泌物和瘘道闭合情况决定抗茵药物使用时间。本研究中抗菌药物的使用均达到10周以上，最长达术后半年，最后创面瘢痕愈合。祖国医学虽无内固定术后感染病名，据患者创口流脓、局部胀痛、发热等症状看，应属中医“附骨疽”范畴，“附骨疽”多因痈疽丁疮、流注等毒热未解，深窜入里，伏骨结毒，以致蕴脓腐骨、蚀筋腐肉而成病。中医认为，“附骨疽”多以肝肾阴虚、气血不足、瘀阻经络为病机，经络不通而病变之肌无以营血滋养而发病，故应以补益肝肾、气血双补、活血祛瘀为主要治则[8]，若辅之外用洗剂行清热解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功则更佳[9]。
医院药剂科自拟补肾益气活血方汤剂中人参、杜仲、附子、淫羊藿、熟地补肝益肾，温补肾阳。药理学研究证实，补肾中药能激活病灶周围产生白细胞、巨噬细胞来杀灭细菌，且能促使病变部位新生大量毛细血管，感染防治效果显著[10]。当归、黄芪、白术补气益血、固表升阳，川芎、桃仁、红花破血祛瘀、活血通络，活血化瘀中药可改善炎症局部的血液循环，降低血液黏滞性，还可增强机体中性粒细胞和吞噬细胞的趋化、吞噬功能[11]。金银花疏表解热，蒲公英疗毒疮肿，黄柏解毒利湿，白芷消肿排脓，四药托毒消痈;甘草性平，补脾益气，调和诸药。诸药配伍，共奏补肾益精、舒肝健脾、活血化瘀之功效，全方共奏补肝益肾、祛瘀活血、清热解毒。中药洗剂外敷方中，大黄、苦参、黄岑、黄连、连翘、黄柏等药物中的有机酸、生物碱、黄铜、挥发油等有明显的清热解毒、祛瘀消炎、抑菌杀菌作用[12]。观察组患者在常规治疗基础上加服补肾益气活血汤并中药洗剂外敷，12周后创面愈合率、总有效率均高于对照组，随访期间，创面与骨愈合时间均较对照组显著降低。综上所述，在常规治疗内固定术后创面感染基础上，配合服用补肾益气活血汤剂并中药洗剂外敷，能明显促进感染创面愈合，提高临床疗效。
作者：陆继梅 单位：河北省石家庄市中医院科研科
