1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2009年6月至2014年3月收治的254例急腹症患者，年龄22～49岁。患者均有不同特点的下腹疼痛或阴道不规则出血。经临床手术诊断，异位妊娠193例，难免流产20例，黄体破裂15例，急性盆腔炎15例，卵巢囊肿蒂扭转11例。
1.2方法
经阴道探头频率5～9MHz，调节增益、深度、速度标尺，患者取截石位，带有避孕套的阴道探头放于阴道做多切面多角度扫查。彩色多普勒超声腹部探头2～5MHz，患者取仰卧位，在下腹部做多切面扫查。观察子宫大小、形态，查看宫腔内膜，宫腔内有无孕囊积液，附件大小、形态，有无包块，包块大小、形态、内部回声，与周围组织关系，盆腹腔积液深度或范围，彩色多普勒观察盆腔病灶内、宫腔内病灶血流情况。留取图像于工作站，做好记录。
2结果
254例急腹症患者中，超声正确诊断242例，超声检查诊断率与手术后吻合率为95.2%（242/254），其中异位妊娠诊断正确184例，正确率为95.3%（184/193）；另5例被误诊为黄体破裂，2例被误诊为炎性包块，2例被误诊为难免流产。难免流产诊断正确19例，正确率为95.0%（19/20）；另1例被误诊为葡萄胎。黄体破裂正确诊断14例，正确率为93.3%（14/15）；另1例被误诊为异位妊娠。急性盆腔炎正确诊断14例，正确率为93.3%（14/15）；另1例被误诊为急性化脓性阑尾炎。卵巢囊肿蒂扭转正确诊断11例，正确率为100.0%。
3讨论
妇科急腹症发病急、病情重，且病因复杂，主要临床症状为急性下腹痛，急性面容、面色苍白、大汗等，若不及时诊断并治疗，病死率较高。因此，选择何种方法进行妇科急腹症的早期诊断，并实施相关的临床治疗，对提高治疗成功率、降低病死率较为重要。首先采用阴道超声检查，因其有较高的敏感性，对患者子宫大小、形态、子宫壁回声、内膜的变化及宫外小的包块、孕囊、胚芽、胎心等精细结构显示更佳，并能显示血流状态，分析血流特征，较早发现较小盆腔包块，反映盆腔包块内回声状态、特点，提高对各种急腹症的早期诊断；再采用腹部探头，做补充检查，可显示位置较高、较大的包块及与周围组织关系，腹腔积液等，并能探查腹腔其他脏器及病灶的情况。对疑难病例，认真结合患者病史、体征、实验室检查等进行综合分析，可做出可靠的超声诊断。通过超声检查及其他辅助检查也可鉴别诊断一些其他内外科急腹症。
3.1异位妊娠
在妇科急腹症中，异位妊娠占首位，发病率约为1%，其中输卵管妊娠最常见。近年来，异位妊娠有上升趋势，在本组病例中占第1位，其声像图特征：（1）子宫饱满或增大。（2）宫内回声增多，内膜增厚，部分可见假孕囊、壁薄单环状，宫腔内的回声多少取决于子宫蜕膜变化及出血情况；若有真孕囊，要排除宫内合并宫外孕的可能；瘢痕妊娠部分位于宫腔内的，宫内也可见变形拉长的无回声区域，内部可见胎芽或卵黄囊，瘢痕处肌层变薄；宫角妊娠孕囊位于宫角处，无外突，孕囊的外侧缘肌壁完整。（3）宫外超声图像，在妊娠附件区域可见孕囊、或混合回声包块，声像图伴随着时间长短或出血量多少及发生位置的不同而有差别，初期未破裂时，可见完整胎囊图像，有时可见胎芽结构及心管搏动，即确诊为异位妊娠，破裂型图像在附件区或盆腔为混合回声，包块结构较复杂、紊乱。（4）子宫直肠窝积液，出血多的盆腹腔可见大量液性暗区。
3.2黄体破裂
黄体破裂声像图特征与异位妊娠基本相同，不易鉴别，表现在附件区或盆腔的不规则混合回声包块、囊壁内陷、形态不规则、盆腔积液或腹腔积液。异位妊娠患者大多有停经史、阴道不规则出血，血、尿人体绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，子宫增大，内膜有蜕膜回声的改变；而黄体破裂多无停经史，腹痛时间均为月经中期或后期，血、尿HCG阴性，多数有用力史与性交史；子宫大小如常，内膜为正常增生期改变，阴道后穹隆穿刺能抽出血性液体。需详细询问病史，特别是月经周期配合血、尿HCG检查等，以便进行鉴别诊断。
3.3难免流产
难免流产声像图表现为子宫和孕周相符或小于孕周，孕囊形态不规则，孕囊下移，无胎芽及胎心搏动，或宫腔内不规则团块回声，主要为胚胎残留物。需要与瘢痕妊娠相鉴别，有些瘢痕妊娠孕囊一部分位于瘢痕处，一部分深入到宫腔内，此孕囊形态变形拉长，彩色多普勒超声血流显示：孕囊周围有丰富低阻血流信号，瘢痕处肌层变薄。
3.4急性盆腔炎
急性盆腔炎早期声像图无特殊表现，子宫旁可见不规则走行迂曲的囊性管状结构或不规则囊性包块，壁厚毛糙，当输卵管积脓或输卵管卵巢形成脓肿时，内为密集点状回声或斑点状回声，也可呈低回声，且与周围组织有粘连，伴有盆腔积液，为急性炎性渗出液。急性盆腔炎性包块患者常合并发热，白细胞明显升高，下腹持续性疼痛，常有盆腔炎病史，主要是各类炎症的表现，血、尿HCG阴性。
3.5卵巢囊肿蒂扭转
卵巢囊肿蒂扭转声像图显示患侧卵巢消失，以囊性或混合回声为主，见圆形或椭圆形囊性包块，不全扭转时，囊肿壁增厚，张力高，扭转时间长时，伴随内部回声透声差，可见光点，光斑等，周边血流减少或探及不到血流信号。子宫直肠窝可见液性暗区。超声探头加压有疼痛。
3.6急性化脓性阑尾炎
右下腹单纯性阑尾炎阑尾增粗，部分患者伴有肠间积液，阑尾壁各层次显示不清，阑尾直径大于1.0cm，化脓时，腔内均见液性暗区，有粪石存在时可见强回声光团，后方伴声影。阑尾穿孔时，阑尾壁连续性中断，周围出现边界不规整的混合性包块，内部可见棉絮状高回声，阑尾周围脓肿形成。
3.7泌尿系结石
超声可见肾盂积水、输尿管扩张、输尿管内可见结石回声；临床表现为突发性绞痛，向会阴部或肾区放射，尿中有红细胞等。
超声二维图像显示及彩色血流特征性表现对妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断提供了非常重要且充分的资料。病史及实验室检查等对妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断都有相当重要的价值。本组病例中，异位妊娠所占比例最高，超声诊断正确184例，正确率达95.3%，可见超声对诊断异位妊娠意义较重要，尤其对未破裂型异位妊娠，一旦经超声确诊，就能立刻实行治疗措施，避免内出血给患者造成比较大的风险和痛苦。本组病例中9例未正确诊断的异位妊娠患者有5例被误诊为黄体破裂，2例被误诊为炎性包块，2例被误诊为难免流产；而1例黄体破裂患者被误诊为异位妊娠；1例急性盆腔炎患者被误诊为急性化脓性阑尾炎。考虑是因为异位妊娠、黄体破裂、炎性包块的声像图均缺乏典型特点，大多表现为回声不均质的包块，而且内部结构杂乱，加之在不明确停经史情况下，鉴别诊断比较困难。因此，要求超声医生必需熟悉掌握各种声像图特征的同时，又能密切结合病史、体征及实验室检查，认真仔细检查，从而减少误诊，提高诊断符合率。
经阴道彩色多普勒超声检查是探头直接放入宫颈及穹隆处，缩短了与盆腔的距离，能使盆腔图像显示更清晰，尤其对宫腔内病变及宫外较小的病变等精细结构显示比腹部超声更清晰。同时阴道彩色多普勒超声显示血流状态、分析血流特征也比腹部超声更明显，并且避免了患者憋尿过程中的不适，也缩短了救治时间。然而，位置较高的病变，尤其是大的盆腔肿块，则需腹部超声检查弥补，既能观察病变全貌，又能很好地显示邻近组织器官及腹腔积液的分布等。
综上所述，阴道超声和腹部超声相结合，二者能取长补短，有较明显的诊断效果，方便、无痛、安全、便利，且可重复使用，是妇科急腹症的有效检查方法，能提高诊断准确率。
作者：李静 钟郁鸿 刘鑫丽 单位:北京军区总院263医院临床部特诊科
