腰椎间盘突出症是临床常见随疾病，具有病程长、复发率高的特点，严重影响着患者的生活质量。手术是临床治疗的LDH的常用方式，如：椎板间开窗腰椎间盘摘除术、经皮椎间摘除术、显微镜或椎间孔镜下腰椎间盘摘除术等，短期手术效果为75%～95%[1]。多项研究表明，部分患者接受治疗后，疾病相关症状明显改善，但影像表现与术前差异并不明显。可见，腰椎间盘突出症手术效果与影像学表现存在密切关系。随着影像学技术的发展，MRI逐渐应用于腰椎间盘突出症诊治中，因其具有分辨率高、图像质量好、无创的特点，可清楚显示脊髓、神经受压等情况，在术前诊断和术后评估疗效中具有较高的应用价值[2]。对此，本文分析了32例腰椎间盘突出症患者经椎间孔镜下腰椎间盘摘除术后临床体征及MRI表现改善情况，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2015年1月医院收治的腰椎间盘突出症患者32例作为研究对象，均为单节腰椎间盘突出，术前经MRI检查结果证实。其中男性19例，女性13例，年龄为32岁至65岁，年龄为(46.34±3.67)岁；病程为4个月至6年，平均(3.06±1.10)年，其中21例L4-5，11例L5-S1。本组32了患者入院后均主诉腰部疼痛、下肢麻木。经医院伦理协会通过，自愿签署知情同意书。排除术前MRI影像资料缺乏、经保守治疗医院、存在经椎间孔镜下腰椎间盘摘除术禁忌症、凝血功能障碍、术前椎管狭窄、脊柱畸形、全身感染者。
1.2手术方法
本组32例患者入院后均行椎间孔镜下腰椎间盘摘除术。术中取俯卧位，将腰椎垫高，腹部呈悬空状态，C臂透视下定位。根据术前MRI检查结果确定腰椎间盘突出部位，于突出侧腰侧(距离后正中线12厘米左右)常规穿刺，行局部浸润麻。深入穿刺针至突出髓核内，注入美蓝与造影剂的混合液，行椎间盘造影。经穿刺针置入导丝，退出穿刺针。于进针点取手术切口，切口长度为8mm左右，经导线依次置入导杆、导管等，与C型臂X线机辅助下，切除增生骨质和关节突，扩大椎间孔，置入椎间孔镜，切除蓝染髓核及纤维环裂隙周围肉芽组织等，术后行彻底止血。辅助患者卧床休息，根据恢复情况，辅助其早期行功能训练。
1.3MRI检查
术前1周及术后5～8周分别行MRI扫描。采用美国公司生产的磁共振仪，线圈为全脊柱表面线圈。分别行横断面、矢状位扫描。扫描参数：SE序列T1WI：TR为500ms，TE为15ms，层厚为4mm；FSE序列T2WI：TR为5000ms，TE为120ms，层厚为4mm。1.4观察指标①观察两组手术情况并采用改良Macnsb疗效评价标准评估临床疗效，优：临床症状消失，生活恢复正常；良：临床症状明显好转，未对正常生活造成影响；可：临床症状减轻，活动功能受限；差：临床症状未见明显改善；②手术前后视觉模拟评分(VAS)评估患者腰腿疼痛症状，总分为0～10分，分值越高疼痛程度越严重；③手术前后行日本矫形外科协会(JOA)评分，总分为0～29分，分值越低功能障碍越严重；④对比术前、术后MRI影像资料，了解椎间隙高度、硬膜外压痕的大小等表现情况；⑤随访术后1年，分析两组软骨退变情况。Ⅰ型：T1WI像上终板及终板下骨表现为低信号，T2WI表现为高信号，病理检查结果为水肿；Ⅱ型：T1WI终板信号明显上升，T2WI轻度升高，病理学检查显示骨髓脂肪变性或缺血坏死；Ⅲ型：T1WI、T2WI终板表现为低信号，病理学检查显示为骨硬化。
2结果
2.1手术情况
本组32例患者手术均成功，平均手术时间(59.61±3.26)min，平均术中出血量为(32.16±4.29)ml，平均卧床时间为(1.03±0.11)d，平均住院治疗时间为(5.09±0.43)d。本组患者中2例出现术后并发症，1例为临床症状缓解不明显，1例一过性神经麻痹，经针对性处理后均明显好转。术后1个月评估临床疗效，19例优，9例良，3例可，1例差，优良率为87.5%。
2.2VAS评分和JOA评分
治疗后VAS评分为(3.07±1.06)分较治疗前低，JOA评分为(23.94±3.27)分较治疗前高，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
2.3硬膜外压痕和椎间隙高度对比
治疗后硬膜外压痕矢径、硬膜外压痕纵轴、椎间隙高度分别为(3.98±1.85)mm、(9.52±4.06)mm、(9.05±2.61)mm均较治疗前低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。2.4软骨退化程度治疗后软骨退化程度较治疗前轻，差异显著，具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。2.5MRI表现术前32例椎间组织上T2WI信号减少，MRI影像资料显示，神经根明显增粗、变性，T2WI为高信号；术后28例椎间组织上T2WI信号明显回升；32例神经根增粗、变性改变，T2WI信号减低，见图1～2。
3讨论
椎间盘突出症是临床常见疾病，是由椎间盘出现退行性病变，纤换环劈裂，造成髓核组织突出压迫后方椎管及周围神经诱发的疾病[3]。患者发病期常伴随疼痛、下肢麻木等疾病，会降低患者生活质量。保守治疗是临床治疗椎间盘突出症的首选方式，但部分疗效不佳，需行手术治疗[4-5]。以往常行开放手术治疗，但手术创伤大，术后并发症多，不易被临床所接受。随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术逐渐应用于临床中，取得满意效果。有研究指出，经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术可扩大椎间孔神经，减少术中对椎间盘的损伤，不仅有效缓解疼痛症状，还可缩短术后恢复时间，降低疾病复发率，易被临床接受[6-7]。目前，临床关于手术治疗腰椎间突出症的效果评估尚存在争议。多项研究表明，患者疾病相关症状与髓核突出情况无相关性，若仅根据临床评估手术治疗的有效性，可能与实际不符[8]。因此，临床需结合影像学资料联合临床症状评估手术效果，为预后治疗提供客观资料[9]。近年来，MRI逐渐用于腰椎间盘突出症的诊疗中，取得满意效果。MRI具有无创、图像质量高、分辨率高的特点，可利用不同扫描序列了解不同组织的信号表现特点，还可清楚显示硬膜外脂肪及椎间孔脂肪与周围组织的关系等，具有较高的应用价值[10-12]。术前椎间盘突出症患者MRI影像学显示，均存在硬膜囊受压情况，硬膜外压痕、椎间隙高度也相对较高，椎间组织上T2WI信号减少，MRI影像资料显示，神经根明显增粗、变性，T2WI为高信号。经手术治疗后明显改善，硬膜外压痕、椎间隙高度减少，术后28例椎间组织上T2WI信号明显回升；32例神经根增粗、变性改变，T2WI信号减低。结果显示，MRI能显示硬膜囊受压情况、椎间高度、神经根揭解剖关系等改变情况。有学者指出，术中摘除椎间盘后，可降低脊柱的承重作用，降低腰椎间隙的高度[12]。国内研究表明，MRI能够反映神经手刺激现象，在评估临床疗效中具有优越性[13]。目前，临床常采用Modic退变分类法评估是软骨退化程度的常用方式。本组研究中，32例术前以Ⅱ型退变为主，经手术治疗后，明显改善，Ⅱ型退变几率较治疗前低，差异具有统计学意义(P＜0.05)。有研究表明，术中在椎间孔镜辅助下行手术操作，可减少对终板的损伤，预防出现软骨Ⅲ型退变[14-15]。综上所述，椎间孔镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症具有术后并发症少、疗效显著的优势，可有效改善患者临床症状；同时，术后应定期复查MRI，观察椎间间隙高度、硬膜外压痕、终板退化及不同组织信号的改变情况，结合临床症状，评估临床疗效。
作者：辛欣 刘新新 单位：陕西省安康市中心医院骨科医院 陕西省西安市红会医院核磁共振室
