1资料与方法
1.1 一般资料 将２０１３年１～１２月在我院住院采用无肝素化持续血液滤过治疗的产后大出血、多脏器功能不全的５３例产妇作为观察组，产妇年龄２２～４２岁，平均年龄３０岁，将２０１０年１月～２０１１年１月采用肝素抗凝持续血液滤过治疗的产后大出血、多脏器功能不全的５３例产妇作为对照组，产妇年龄２５～３８岁，平均年龄２８岁。 研究对象纳入标准：产后３ｄ内诊断为产后大出血、多脏器功能不全的产妇，并签署知情同意书。排除标准：伴有其他严重器质性疾病导致出血的患者。1.2方法１．２．１ 对照组 采用肝素抗凝法持续血液滤过治疗。通常先采用５ ０００～１０ ０００Ｕ的肝素加入预冲液中，将预冲液灌满体外循环回路，这样，部分肝素可吸附在滤器膜上；预冲液并不直接进入体内，通常在引血时被放掉。在引血前静脉推注１０Ｕ／ｋｇ肝素作为首剂量，治疗过程中持续静脉泵入５～１０Ｕ／（ｋｇ·ｈ）肝素作为维持量。１．２．２ 观察组 采用无肝素化持续血液滤过法。选用生物相容性好的滤器，以减少激活凝血因子及血小板引起凝血。首先将５ ０００～１０ ０００Ｕ的肝素加入预冲液中，将预冲液灌满体外循环回路并保留一段时间，这样，部分肝素可吸附在滤器膜上。预冲液不进入体内，引血时放掉，然后在治疗中不使用任何肝素；可定期（１～２ｈ）用生理盐水１００ｍｌ冲洗回路，防止凝血，通过调节机器超滤数值把冲洗的生理盐水排出体外。1.3 观察指标1.3.1 出血量 连续３ｄ严密观察并记录伤口、阴道、皮肤及黏膜出血情况。（１）剖宫产伤口换药后的敷料用精确电子称测量重量，精确到小数点后３位，除去标准空白敷料的重量就为渗血的重量，通过公式将重量换算成ｍｌ数量，阴道流血量也可用此方法测量；（２）每班监护病情，准确记录观察到的伤口、阴道流血情况和皮肤黏膜组织出血情况。1.3.2 疑血功能 连续３ｄ，每天采血检测凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）并记录检验结果。１．４ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件进行录入和分析，计量资料采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著意义。
2讨论
2.1 本研究结果表明：无肝素化持续血液滤过法较肝素抗凝法治疗产后大出血，产妇的伤口出血、阴道流血量明显减少，差异有显著意义（Ｐ＜０．００１）；采用无肝素化持续血液滤过较肝素抗凝法产后大出血产妇的凝血功能检验结果中活化的部分凝血活酶时间测定（ＡＰＴＴ）检测数值明显降低，差异有显著意义（Ｐ＜０．００１）。无肝素化持续血液滤过在产后大出血、休克和多脏器功能不全等在产科中应用，能有效减少妇产科危急重症患者伤口出血、阴道流血量。由于持续性血液净化（ＣＢＰ）技术和持续血液滤过不再仅仅局限于替代肾脏功能，其在休克、ＤＩＣ、严重感染创伤、中毒及多器官功能不全、多器官功能衰竭等危重病症的救治中，不再局限于清除代谢废物和维持水电解质平衡，发挥了传统药物治疗方法所无法替代作用。其对炎症介质、免疫复合物、毒素、脂质、变性蛋白的清除能力以及在稳定血流动力学、保证营养补充等方面起到重要作用，为危重病症的救治创造了条件，在保证重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行积极的治疗，从而有效地提高了抢救成功率。近年来，持续性血液净化（ＣＢＰ）技术已成为妇产科危急重症病人（产后大出血休克、多脏器功能不全、羊水栓塞、胎盘早剥、围生期感染、败血症、重度子痫、ＨＥＬＬＰ综合征等）的重要治疗手段。肝素在持续性血液净化（ＣＢＰ）技术的体外循环中起重要抗凝作用，但由于它具有全身抗凝作用，有诱发血小板减少的危险，因而对合并出血及存在高危出血倾向的患者有加重出血的威胁。采用无肝素化持续血液滤过的方法，明显减少了妇产科危急重症病人出血及并发症。2.2无肝素化持续血液滤过的监护2.2.1 预防凝血 首先要保证血管通路通畅，血流量充足稳定，避免出现抽吸现象。血流量不足容易引起机器报警及血泵停止增加凝血，但过高血流量则容易导致湍流，加重凝血。血流量一般在１５０～２００ｍｌ／ｍｉｎ为宜；血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板挤压破坏，导致凝血因子激活；另一方面可能产生吸空现象，将空气吸入血液回路增加气液接触，从而加重凝血。其次，在预冲体外循环管路时，应尽量把空气排干净，避免循环回路中进气，产生气血界面，极易使这些部位凝血，例如尽量避免动脉壶、静脉壶气液平面出现泡沫，这也是容易引起凝血因素之一，应避免。减少促凝因素，无肝素化持续血液滤过过程中超滤太快，使血液浓缩以及输血，可使血液黏稠度增加，凝血机会将增多；同时，血流量不足、血压降低，均是促凝因素，在无肝素化持续血液滤过的过程中，要尽量将这些促凝影响降至最低。2.2.1.1 滤器中凝血的观察 应早期发现凝血倾向，并及时处理更换管路和滤器。凝血早期表现：血色渐暗，滤器中空纤维出现暗黑色条纹，跨膜压逐渐上升，滤器前压力（ＰＢＦ）报警，提示滤器阻力增高、滤器凝血，严重时动、静脉壶内可有凝血块。在早期发现有凝血倾向时，应及时更换管路和滤器，同时定期（１～２ｈ）用生理盐水１００ｍｌ冲洗回路，防止凝血（通过调节机器超滤数值，把冲洗的生理盐水排除体外）。病情允许时，遵医嘱少量使用肝素抗凝（不用肝素首次剂量，只在治疗过程中持续静脉泵入５Ｕ／ｈ肝素作为持续维持量），以防止凝血。2.2.1.2体外循环凝血情况观察 凝血程度分为４级［４］：０级，无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：少部分凝血或少有几条纤维凝血；Ⅱ级：滤器明显凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：治疗中静脉压和跨膜压均明显升高，严重凝血必须更换滤器或管路。０～Ⅰ级为抗凝有效，Ⅱ～Ⅲ级为抗凝无效。持续血液滤过技术是ＩＣＵ重要的抢救治疗措施（稳定患者身体内环境，保证重要脏器功能）［５］，但它有消耗身体凝血因子和物质，故在操作过程中，需补充输入血小板、凝血因子、白蛋白、全血等（在暂停血滤间歇中输入），治疗过程中必须严密监测病人伤口、阴道、皮肤黏膜等出血情况，严密监测病人的凝血功能检验结果，发现异常及时报告医生处理，保证治疗的安全性，提高治疗效果，减少病人并发症的发生。2.2.2操作中注意事项 尽量减少机器报警及血泵停止时间，严密监测病人血压和生命体征，保证有效循环血量和血压正常，严格执行持续血液滤过操作规程，认真细致检查体外循环管路并正确安装和预冲管路，出现报警应及时查找到原因并尽快解决。密切观察血压变化，若出现血压下降，应立即减慢血流速度，输入生理盐水，暂停脱水，立即报告医生等处理；对有明显水肿及心功能不全的患者，还应严密监测心功能，保证治疗的顺利进行。
作者：邓庆萍 王晓萍 邬敏志 单位：广东省中山市博爱医院
