【摘要】目的探讨新入院精神障碍患者获得性肺炎临床特征及影像学表现。方法应用回顾性统计分析方法，对2014年1月至2015年1月新入院5461例精神障碍患者中发生的肺炎进行统计分析。结果新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的发生率为11．7‰，其中大叶性肺炎24例，小叶性肺炎40例，年龄≥60岁、伴有躯体疾病、器质性精神障碍患者的院内获得性肺炎发生率显著性增高(P＜0．01)，院内获得性肺炎与年龄≥60岁、伴有躯体疾病呈正相关(P＜0．01)。结论新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的发生率较高，存在危险因素，X线摄片能提早发现，及时确诊。
【关键词】精神障碍；医院获得性肺炎；危险因素
X线摄片院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)又称为医院内肺炎(nosocomicalpneumonia，NP)，是指入院时患者不处于感染潜伏期，而是指入院48h后患者在医院内新发生的肺炎［1］。院内肺炎的发生率一直是医院感染中患病率较高的，精神障碍患者发生肺炎的风险更高，严重影响患者的生存质量，严重者可出现急性呼吸衰竭，进而危及生命［2－3］。目前研究集中于慢性精神障碍患者的院内肺炎情况以及应用抗精神病药物导致的院内肺炎，目前国内外尚无新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的临床特征的相关研究。本文收集了近1年临床新入院发生院内肺炎的64例精神障碍病例，对其临床特征与X线表现进行分析，旨在了解新入院精神障碍患者的院内肺炎的发生率及相关因素，为临床早期识别、预防及处理提供意见。
1对象与方法
1．1研究对象
此研究对象为2014年1月至2015年1月期间首都医科大学附属北京安定医院住院的5461例精神障碍患者，筛查资料完整、入院30天以内、X线胸部摄片明确诊断为实质性肺炎的患者64例。其临床表现不甚典型，有的患者表现以呼吸道症状为主如咳嗽、咳痰等;有的患者表现以全身症状为主如活动减少等;有的患者则表现以胃肠道症状为主如食欲下降，腹胀等表现。
1．2方法
1．2．1影像学检查方法GEDefinium6000型DＲ机为胸部摄片设备。摄片条件为120kV;323mA;1．46mAs。摄片体位:胸部后前位，被检者背向X线球管，前胸紧贴站立在数字平板探测器前，中心线为水平方向，对准第5、6胸椎间隙射入。图像显示:胸部正位影像，肺尖及两肋膈角均显示清晰，胸锁关节对称，肩胛骨投射于肺野外方。采用深吸气后屏气曝光技术［4］。1．2．2实质(肺泡)性肺炎胸部X线摄片诊断依据1．2．2．1大叶性肺炎表现肺实变可累及整个肺叶(大片状)或占据肺段(片状)分布的密度增高均匀一致阴影，边缘可清楚锐利或模糊不清;有时在病变阴影内可见含气支气管影像［5］。1．2．2．2小叶性肺炎表现双肺或一侧肺纹理增多、模糊，渗出肺实变呈小叶性(斑片状)沿肺纹理分布的密度增高阴影，边缘模糊，大小1～2cm;可融合成较大片状，可伴局限性肺过度充气［5］。
1．3评判方法
观察肺部实变阴影发生的部位、形态、密度、边缘、大小、邻近肺组织情况等影像征象以及治疗后复查肺部实变阴影的动态变化，并结合临床特征进行综合判断，确诊为实质性肺炎(我院疑似肺炎患者均请院外呼吸科会诊)。1．4统计学分析SPSS17．0统计软件进行数据分析、处理，对患者的性别、年龄、精神障碍诊断、院内获得性肺炎发生时间、躯体疾病情况、抽烟情况、服用抗精神病药情况、是否无抽搐电痉挛治疗应用描述性统计分析，对肺炎患者临床特征应用χ2检验进行分析，对院内获得性肺炎的发生情况与临床特征之间的关系应用Spearman相关分析处理。
2结果
2．1院内肺炎患者临床特点分析
64例院内肺炎患者中，女性略少于男性;60岁以下及未抽烟患者占大多数;入院7天内肺炎发生率最高;肺炎患者中以双相情感障碍占比最高。疾病类型中其他精神障碍为3例由于使用酒精所致精神和行为障碍患者，1例强迫症患者，1例躯体形式障碍患者。躯体疾病仅包括呼吸系统、循环系统及内分泌系统疾病如糖尿病、高血压、冠心病等疾病，不包括如胃炎、头痛等其他系统疾病。见表1。
2．2院内肺炎患者用药情况分析
64例精神障碍患者中除外1例躯体形式障碍患者、1例强迫症患者及3例抑郁症患者，其余精神障碍患者均应用抗精神病药物，抗精神病药物中应用率较高为喹硫平、氟哌啶醇。26例双相情感障碍患者均存在合并应用两种及两种以上精神科药物，无单一用药者。无单一应用镇静睡眠药物者，其中应用最多者为劳拉西泮。见表2。
2．3院内肺炎患者临床表现分析
64例院内肺炎患者中，大部分患者为小叶性肺炎、白细胞升高、体温正常、临床症状不典型。其临床症状体征中1例患者三组症状均存在，17例患者存在两组症状:其中13例患者表现咳嗽、咳痰+活动减少，3例患者表现为咳嗽、咳痰+食欲下降，1例患者表现为食欲下降+活动减少。见表3。
2．4院内肺炎发生的相关临床特征分析
住院患者中，院内肺炎总的发病率为11．7‰。其中，年龄≥60岁、有躯体疾病、器质性精神障碍的新入院患者的肺炎发生率显著升高(P＜0．01)。应用Spearman相关分析，院内获得性肺炎的发生与年龄正相关(r=0．08，P＜0．01)，与躯体疾病正相关(r=0．09，P＜0．01)。院内获得性肺炎与性别、吸烟、住院时间等无相关性。见表4。
2．5X线摄片分析
24例符合大叶性肺炎诊断依据，其中右肺肺炎20例(83%)，左肺肺炎4例(17%)，大叶性肺实变呈片状，以肺叶、肺段分布。40例符合小叶性肺炎诊断依据，其中右肺肺炎24例(60%)，左肺肺炎14例(35%)，双肺肺炎2例(5%)，小叶性肺实变呈斑片状，沿肺纹理走行分布。
2．6转归
64例院内肺炎患者中，6例患者因症状加重，转诊呼吸科治疗(其中5例为60岁以上患者)，余58例患者均应用抗生素治疗，10天左右复查胸部X线片肺部实变阴影完全吸收，临床症状消失，无死亡病例。
3讨论
新入院精神障碍患者因精神病性症状及精神科药物的影响，其肺炎临床表现不典型，自诉能力差，就诊不主动，临床主要依靠影像学检查确诊。
3．1新入院精神障碍患者院内获得性肺炎的可能机制
精神障碍患者院内肺炎发生的原因，可能与以下因素有关:首先，急性期精神障碍患者受其精神病性症状如幻觉妄想、兴奋冲动、自责自罪的影响，自知力缺乏，昼夜颠倒，生活无规律，营养状况较差，易发生院内肺炎［6－9］。其次，急性期精神障碍患者受到精神病性症状的影响，其认知功能下降，不能积极的寻求帮助，不能有效地与医护人员沟通其躯体不适，导致其躯体症状不能及时治疗，最终导致肺炎的发生［2，7］。再次，急性期精神障碍患者的疼痛阈值的升高，患者本人无法发现其早期表现如头痛、胸痛等症状，导致症状的不典型，使感染进一步加重，最终导致院内肺炎的发生［7，10］。3．2院内获得性肺炎与抗精神病药物的关系急性期精神障碍患者常应用大剂量抗精神病药物，甚至多种药物联合使用，故院内获得性肺炎的发生与抗精神病药物的使用有一定关系。目前研究发现主要与以下原因有关:抗精神病药在不同程度上对白细胞有抑制作用，少数会导致粒细胞减少，甚至粒细胞缺乏，增加了感染风险［11］。抗精神病药不同程度作用于胆碱能受体，如M1受体，会增加唾液分泌，当急性期抗精神病药剂量增加过快时，易导致唾液增多，咳嗽吞咽反射减弱，增加院内肺炎的风险［12－13］。抗精神病药物对组胺受体及苯二氮艹卓类受体的作用，引起镇静效应，易使患者过度镇静，此外苯二氮艹卓类药物对呼吸的抑制作用，均易增加肺炎的风险［14］。
3．3新入院精神障碍患者的院内获得性肺炎的相关临床特征分析
本研究首次发现新入院年龄≥60岁、有躯体疾病、器质性精神障碍的患者发生院内肺炎的风险更高，并且院内获得性肺炎的发生与年龄、躯体疾病呈正相关。老年患者的咳嗽反射功能下降，肺部弹性功能以及呼吸道黏膜的纤毛功能减退，并且其肺活量随年龄增长而减少，氧利用系数下降，进而增加院内肺炎的风险［15］。国外研究同样发现伴有躯体疾病的精神障碍的患者肺炎的风险升高，甚至会增加精神障碍患者短期死亡风险［16］。目前国内外尚无关于器质性精神障碍患者肺炎风险升高的研究。结合本研究发现器质性精神障碍患者主要为老年患者及伴有躯体疾病的患者，故其肺炎发生的风险增加。国外研究发现吸烟与肺炎正相关，但是本项研究未发现其相关性，并且非吸烟肺炎患者所占比率更高，考虑与选取的急性期障碍患者有关，其精神病性症状更重，其严重程度超过了吸烟对肺炎的影响［17－18］。
3．4精神障碍患者院内获得性肺炎的诊断分析
临床医师进行体格检查时精神障碍患者很难配合，病史信息采集时准确度不高。肺炎的主要诊断依据为X线胸部摄片检查，胸部摄片为有效、传统的检查项目，对于发现病变、病情评估、指导治疗等的价值几十年来早已得到临床认证，并具有便捷、经济、辐射剂量小等优点，能够较早明确肺炎的存在［19］。临床症状与体征出现突然高热、寒战、咳嗽、咳痰、胸痛、白细胞总数及中性粒细胞升高等，观察胸片发现局限性肺纹理增多，肺野出现边缘模糊浅淡小斑片状或片状密度增高阴影，可以诊断为肺炎［5］。据本次统计分析，实质性肺炎以小叶性肺炎多见，大叶性肺炎临床表现更严重，治疗病程更长。本研究发现，由于精神障碍患者的精神病性症状及精神科药物的影响，导致患者早期肺炎症状不典型，临床医生常会忽视，导致肺炎症状进一步加重。肺炎早期影像学改变常早于临床表现，如患者表现体温升高，不伴有呼吸道炎症表现时，胸片检查能较早发现肺部炎症性影像学改变，做到及时诊断、及时治疗，减轻患者痛苦，从而降低死亡的风险，对患者的临床治疗及预后恢复极为重要。
4结论
综上所述，本研究结果显示新入院精神障碍患者院内肺炎多发生于急性期(入院7天左右)，与老龄、躯体疾病、器质性精神障碍相关，并且其肺炎症状不典型，影像学检查可早期明确肺炎诊断。故了解新入院精神障碍患者院内肺炎的临床特征及影像学特点，才能做到针对特定患者、高危因素，制定有效的防治措施，减少医院内获得性肺炎的发生。
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作者：杨春林 潘伟刚 马俊芳 王威 单位：首都医科大学附属北京安定医院 北京中医药大学附属护国寺中医医院放射科
