〔关键词〕国外;港澳;养老机构;服务评价;启示
据我国国家统计局公布的数据显示，2014年末全国总人口数为136782万人，其中65岁及以上人口为13755万人，老年抚养比为13.7%，65岁及以上的老年人口占全国总人口的10.06%〔1〕。预计到2030年我国60岁以上老年人口将超过3亿;到2050年60岁以上老年人口将超过4.83亿，80岁以上的老年人将占老年人口的近1/5〔2〕。我国社会抚养比将上升到98.8%〔3〕。然而我国在机构养老方面属于“未备先老”〔4〕，我国的机构养老起步晚，底子薄，相关政策法规不健全〔5〕，养老服务质量评价标准也未形成。本文通过介绍国外及我国港澳地区已有的养老机构服务质量评价体系，比较各自特点，为我国的养老机构建立服务质量评价体系提供参考。
1国外及港澳地区养老机构服务评价体系
1.1美国养老机构服务质量评价体系
1.1.1居民评估工具-最小数据集(ＲAI-MDS)目前美国养老机构的评价体系中最为著名的是MDS。MDS的源头是ＲAI，ＲAI是一个全国性的数据库保证了样本的丰富性，从中提取相关数据从而形成MDS。美国医学为MDS的功能定位，即评估老年人健康状况并了解他们的需求，继而改善养老服务质量。1991年MDS1.0版本〔6〕包括意外情况处理、临床、认知功能、身体功能等9个维度的护理医疗指标，以及感觉与沟通、生活质量和情绪等3个维度的感觉体验指标，共有175项。MDS2.0版本包含300余项指标，对原始版本进行了进一步细化，包括相关的身体功能，认知和行为，目前2.0版本已在许多国家得到应用与借鉴〔6〕。在临床应用中，很多学者提出现有评价体系偏向临床治疗而忽略了老年人的主观感受。随后，MDS3.0版本应运而生〔7〕，与之前的版本相比，它针对老年人体验方面增加了关于精神状态、情绪、疼痛、生活质量方面的访谈内容，并对其他一些内容进行了修订，增加了可操作性也减少了评估时间。1.1.2观察性养老院服务质量指标工具(OIQ)OIQ是由美国国立卫生研究院资助，基于三个州的407所养老院的现场调查形成的。该评价指标承袭了MDS和质量管理体系的相关理论，经过五年以上的追踪和随访〔8〕。OIQ是针对研究人员、消费者和监管机构对直接观察和快速评估(在30min内)的方法来评价养老院的各个维度的服务质量〔9〕。与已有的评价指标相比，OIQ需要现场调查，这可以获得养老机构的声誉，志愿者的观点，员工与老年人的沟通等至关重要的信息，是一套定性与定量结合的评价量表。当前使用的6.0版本包含5个维度，42个条目:沟通(5个条目)、护理(9个条目)、工作人员(6个条目)、机构环境(16个条目)和老人家庭的参与(6个条目)。
1.2日本养老机构服务质量评价体系
日本厚生劳动省〔10〕负责养老机构法人的申请、变更等相关业务，同时也制定了一系列针对硬件设施、服务内容、人员配备、机构自身运营等的相关法规和具体准则。其中相关标准有:《指定介护老人福利机构的人员、设施以及运营标准》、《介护老人保健机构人员、设施以及运营标准》、《指定介护疗养型医疗机构人员、设施以及运营标准》，此外，营利性养老机构还须遵照《营利性养老机构设置运营标准》。日本的评价指标体系均来源于相关法规。日本养老机构质量评价方式有三种:机构自我评估、消费者(老年人)评价、第三方评价。其中自我评估的范围和内容在于机构的内部管理、相关行政部门的设置及养老服务的标准流程。老年人评价则旨在对老年人的感受和满意度等准确把握。第三方评价涵盖内容相对全面，包括养老机构的设置，运营，服务内容，自身发展计划，服务程度等。并且，养老机构在一定期限内都须申请进行第三方评价。自我评估具有专业性和本质性，但很难避免过分夸大和隐瞒不良情况的现象;老年人评价缺乏系统性，也具有个人价值观带来的差异;相对于前两种方式，第三方评价则可以相对全面并且客观，其评价结果公示在网络可以随时查看。目前公益社团法人全国收费养老院协会(公益社団法人全国有料老人ホ-ム協会)出具的收费养老院服务第三方评价系统6.4涵盖面较广，服务主体的经营机制21个项目，服务主体的运营方针30个项目，建筑物和硬件设备7个项目，生活方面的服务6个项目，饮食方面的服务7个项目，护理管理15个项目，照护服务22个项目;并且每年都会对于全国的收费养老机构的评价结果进行公示。2015年度所采取的是6.4版本〔11〕，由7个维度，共108项。每个项目均设A、B、C、不符合四个程度。评价结果以每一条目中全国养老机构在ABC以及不符合各占的比例来表示，每个养老机构的评价结果也可以查询。
1.3香港安老服务的评估
香港政府根据老年人的居住特点，设计出不同的服务应对方案，而考核服务的指标可以表现为服务所要达成的满足需要的维度。构成基本需要的重要元素包括衣、食、住、生存需要与健康〔12〕。社会福利署根据《安老院条例》执行发牌制度，以规管提供住宿照顾服务的安老院舍〔13〕。2008年5月，香港安老服务业正式推行资历架构，并推出资历名册，载列行业相关的课程资料;2012年12月，成立了安老服务业行业咨询委员会;2014年4月开始《能力标准说明》的拟定，同年12月完成。这份《能力标准说明》包含了行业内所需的主要能力标准，即工作所需要的技能和知识，与其成效标准等。《能力标准说明》以个别“能力单元”为单位，分布于各主要职能范畴〔14〕。包括:临床护理:基本健康护理(20个能力单元)、护理长者特别需要(76个能力单元)、危急护理(23个能力单元)、康复护理(32个能力单元);心理关顾:心理、社交及心灵安康护理(19个能力单元)、生命晚期照顾(13个能力单元)、护老者支援(11个能力单元)、起居生活照顾及消闲(17个能力单元);管理:营运管理(53个能力单元)、质素管理(11个能力单元)、个案管理(9个能力单元)。
1.4澳门长者服务的评估与监督机制
澳门对老年人设立的各种类型的长者服务机构(营利或非营利)大多非政府开办，而由澳门特别行政区政府社会工作局下设准照处根据第90/88/M号法令发放准入牌照，并且提供一定资助〔15，16〕。准照处同时也对安老院舍进行监管，该处会派遣专业人士每年执行四次不予以提前通知的实地考察〔17〕。其监督和考核根据《澳门特别行政区养老保障机制》、《长者权益保障纲要法》。同时特区政府设立了长者事务委员会，委员会广泛收集业界、社会公民的意见和建议，用于不断完善立法工作。2010年7月更增设“立法保障长者专责小组”，进一步推动立法工作的完善修订工作〔18〕。另外社会工作局专门设立了优化服务与议员质询的机制用以保障服务质量。优化服务主要通过投诉并处理来实现，社会工作局承诺在接受投诉的45个工作日以内给予答复，同时会定期发布投诉处理结果。对于接收的投诉个案，会立即派出工作人员调查，与涉案机构进行会议，若情况属实，会根据相关法规对机构进行处理并提供纠正措施，并定期检查纠正措施的执行成效〔19〕。议员质询机制是指议员可针对任何问题和现象向社会工作局提出书面质询，社会工作局对于质询做出恰当处理后给予书面答复，质询和答复均公布。见图1。
2不同地区养老机构服务质量评价的比较分析
2.1上述四个地区的养老机构服务质量监督和评价共同特点
第一养老机构准入。1997年，美国政府就开始对养老机构实行准入制度，美国卫生部医疗保险和医疗救助中心发布了相关的国家标准〔20〕;日本厚生劳动省，从上世纪60年代开始便着手养老服务的相关政策和法规，标准的制定工作;香港社会福利署按照法律执行准入牌照发放;澳门社会工作局下设准照处，执行其职能。第二对养老机构定期实行检查，并公开结果。美国政府投入大量经费和资源用于每年的养老机构检查工作;日本在诸如阿尔兹海默症等特殊病症的收治机构实行直接监管和检查，除了为期两年的例行检查更借助第三方评价的检查;香港社会福利署每两年会在其网站公布违反《安老院条例》的养老机构;澳门每年对养老机构执行四次暗访，并对投诉个案进行调查。第三不同程度的进行自身改革。美国注重顾客满意度调查分析，定期调查老年人需求，实现服务质量的优质循环;日本厚生劳动省老人保健福祉局制定的养老服务评价标准是各种评价方法的根据，并且定期进行修订;香港社会福利署开放社会支持与贡献渠道，鼓励社会各界人士帮助实现“老有所属”、“持续照顾”和“老有所为”的目标;澳门社会工作局通过优化服务和议员质询机制提高自身服务水平。
2.2四个国家与地区的养老机构服务质量监管各有侧重
前文列举了美国、日本、香港及澳门服务质量评价体系中具有代表性的措施，同时，各个国家和地区还具有独特的服务质量管理监督的内涵。美国:基于全国性的数据库，实现了服务质量的科学化信息化管理;对老年人的感受体验越加重视，并成为自身服务质量提高的驱动力。日本:养老服务业标准化建设成绩突出，注重精细化;将机构内的人员培训作为工作重点;第三方评价发展迅速，评价标准修订频繁。香港:对养老机构内人员能力要求给予明确规定。澳门:充分发挥公众舆论和知名人士建议的作用;有效明确的投诉处理机制。
3对我国建立养老机构服务质量评价体系的启示
3.1应明确我国养老机构服务质量管理的基本原则
第一“以老年人为中心”的原则。老年人的满意度和需求是养老机构服务的核心。例如:美国的服务质量评价不断向注重老年人主观感受的方向转变;日本在近年设置老年人评价。这均体现出以老年人的需求为导向的发展趋势。第二“帮助老年人自理为立场”的原则。帮助老年人在晚年仍与社会联系，有利于老年人身心健康和实现自我价值，这也是“老有所乐”和“安老”的终极目标。例如:日本评价标准中始终秉持“自立支援”的观点;香港社会福利署更是将“老有所为”作为特区政府近年在安老服务上的施政重点。第三“充分发挥机构内人员作用”的原则。养老机构内存在人员流动大，工作强度大，待遇不高的现象，充分发挥员工的主观能动性，重视每个员工的作用和意见，是保证养老机构服务质量的根本。例如:日本非常重视养老机构内员工的培养，体现在对主动考取执照的员工给予指导、制定个性化的培养方案、对于员工的激励机制体现人性化、定期掌握职员的就职情况和离职意向等;香港制定的《能力标准》对养老机构内人员所应具备的业务能力和范畴做了详细要求。第四“意外事件预防与事前计划”的原则。预先设立完备的措施和流程可以在一定程度上防止意外的发生。已有的国外的相关标准均设置了诸如跌倒预防、感染控制等规范应对措施。第五“基于事实的决策方法(信息论)”的原则。通过分析客观数据往往能得到更加客观科学的规律，从而为做出正确决策提供事实基础。例如:美国的ＲAI/MDS基础是全国范围的老年人健康相关信息数据库。
3.2深入研究养老服务业国际行业标准，推动我国养老服务的标准化建设发展
中共中央十三五规划建议中提出〔21〕，必须遵循坚持依法治国的原则。法治是发展的可靠保障。2014年民政部、国家标准化管理委员会、商务部、国家质检总局、全国老龄办等五部门联合出台《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》〔22〕，提出要提高养老机构规范化建设水平。国际标准化组织目前已发布了12项养老服务业的国家标准。我国已发布《老年人居住建筑设计标准》和《养老机构服务质量》2项国家标准，各地累计发布地方标准30余项〔23〕，初步解决了标准从无到有的问题。但对准入门槛、服务内容、人员配备、设施设备要求等并未规定。应在深入调查，广泛收集社会各界的意见和建议的基础上，制定具体明确的法规和标准。并且标准应与国际接轨，将养老服务向着资源配置最合理，技术水平最先进，服务质量最优质的方向发展。
3.3构建养老机构自我服务质量评估与外部评估相结合的机制
养老机构内部评估内容涉及面广，内容丰富，借鉴日本的机构自评方案，可有机构运营方针、资金管理、事业规划、财务状况、个人信息管理、员工培养等内容。内部质量评价具有专业性，也是最直接迅速以评估结果促使改进服务质量的有效途径。养老机构的外部评估则由政府、行业协会、社会三者来共同承担。目前我国的养老机构由民政局，卫生局等部门共同监察，存在职能交叉和职权模糊的现象。我国可借鉴日本的经验，引入第三方机构，弱化政府职能部门的行政管理，加强行业管理的效应，同时学习澳门的机制，充分发挥社会公众的舆论作用。建立大数据下社会共同监督的机制，从而不断提高服务质量。综上所述，我国面临着日益严峻的老龄化状况，机构养老作为有效的养老模式已成为未来接纳老年人安身养老的必然趋势。优质的服务质量是养老机构之本，同时也促进着养老机构的发展。应充分借鉴国家和不同地区所长，结合已有的政策与现状，在尽可能短的时间内建立一套完善的养老体系，促进社会健康、和谐、可持续发展。
作者：法若冰 王林 王长青 单位：南京中医药大学经贸管理学院
