根据尸体检验所见，尸表主要呈失血征象，如双侧球睑结膜、唇粘膜苍白等，内部组织器官检验见肺、肾、脾、肝等脏器呈贫血貌，以上尸体征象符合休克的表现。根据实验室检查所见，死者心血和胃内容中均未检出毒鼠强、乐果、安定和巴比妥等常规毒药物成分，组织病理学检验提示全身重要组织器官未检出疾病样改变。根据死者尸斑、尸僵状况，角膜混浊度及环境温度分析其死亡时间应为尸检前2～3天。在法医实践中，因各种全身性并发症的存在，如休克、感染、水电解质紊乱、酸碱失衡、凝血障碍、急性肾功能衰竭等，对体表大面积软组织损伤致死的原因及机制分析就会十分复杂，现就本案例对其死因鉴定进行探讨如下：
第一，失血性休克[1]在外伤致死案件中很常见，多见于大血管破裂、内脏器官破裂出血等，以大量的体内外出血为主要特点，通常在短时间内失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。
第二，创伤性休克常见于严重的颅脑损伤、多发性骨折、内脏器官破裂、挤压伤等。其休克发生不是直接失血所导致，而是由创伤引起人体应激反应刺激交感神经—肾上腺髓质系统分泌儿茶酚胺增加所致。同时创伤导致溶血产生的毒性物质、受损组织分解出的血管活性物质等可引起弥漫性血管内凝血、微循环血管扩张和通透性增高，进一步降低有效体循环血量而发生休克[2]。在无严重体内损伤而仅为软组织损伤的情况下，作出创伤性休克的诊断必须与挤压综合征进行鉴别，因为此种损伤的具体表现与导致挤压综合征的损伤特点较为近似，均表现为损伤局部肿胀、体液渗出、软组织变性坏死等。在实际工作中，常会碰到损伤与疾病并存的情况，要做出创伤性休克的诊断，还需要对其他可致死亡发生的因素进行排除，提取相关检材进行法医毒物检验、法医病理检验等，对检验结果进行综合分析。理清损伤与疾病两者的关系不仅对于划分刑事责任、处理民事纠纷具有十分重要的意义,还关系着鉴定结论的正确与否[3]。
第三，软组织的出血是损伤的伴随表现而不是其主要表现，损伤主要表现为软组织缺血，由组织缺血发展到组织变性、坏死，最后导致急性肾功能衰竭的过程。其最显著的特点就是软组织损伤尤其是骨骼肌的严重损伤，既要考虑损伤的广度，更要考虑损伤的深度。诊断挤压综合症死亡的，必须在尿中或肾脏中检出肌红蛋白。根据临床研究，外伤4小时后尿中开始出现肌红蛋白，8小时左右达到高峰，持续48小时后开始减少。因此，挤压综合症具有时间的关联性，伤后4小时之内死亡者不符合肌红蛋白作用的产生机制，不宜诊断为挤压综合症。第四，本例死者为体表大面积软组织损伤，皮下组织出血及局部血肿形成，未检见重要组织器官及大血管的破裂出血，其损伤出血为软组织破坏引起，出血为慢性积聚的过程，无快速失血的病理基础，且出血量也无较为准确的计量方法，因此其死因分析不考虑属失血性休克这种情形。本案经调查确证，死者在尸检前3天被本屯3名男青年用细棍棒殴打14（类似鞭打），案发后无他人证实死者的活动轨迹。根据尸体现象推断死亡时间在2～3天，其死亡发生在伤后24小时内，具有做出创伤性休克或挤压综合征致死诊断的条件，因此要对两者进行鉴别。从尸检大体检验方面，本例死者体表损伤面积较大，有损伤的广度，但其肌肉损伤程度不重，软组织肿胀程度不严重，无挤压综合征损伤的深度特点，关键一点是病理学检验肾脏中未检出肌红蛋白，因此可排除挤压综合症；本例病理学检验未检出其他可致死亡的疾病因素，排除疾病因素致死的可能，理化检验也未检出常见毒药物，排除中毒致死可能，最后做出外伤致创伤性休克死亡的推断。
在法医实践工作中，失血性休克、创伤性休克、挤压综合症三种死因的鉴定，需考虑是否存在急性大出血、创伤的广度及深度问题，还需考虑伤后至死亡的时间问题。对创伤性休克的诊断还需排除中毒及疾病的影响，并进行必要的实验室检查和病理组织学检验。同时，全面、细致、系统的尸检工作是死因鉴定的基础，针对存在体表软组织损伤的案例，必须行局部解剖检验，才能明确损伤的范围、程度及性质，这利于全面、正确进行死因分析，为案件的侦查、起诉、审判提供重要的客观证据。如果鉴定人工作不认真，不细致，遗漏体表软组织解剖，容易致使鉴定结论难以服人[4]。
作者：秦淮 蒋良谦 梁冬新 单位：广西柳州市融安县公安局 广西柳州市公安局
