随着我国社会经济的快速发展，环境及饮食结构的改变，人类疾病不再是单纯的躯体疾病，而且心身疾病亦逐渐增多。加之近年来医学知识的快速发展及普及，互联网的高速信息化，患儿家长对医疗服务需求及要求越来越多，也越来越高，医患关系也随之发生变化。医生的概念不再是诊病、治病，也渗入了人文关怀、精神支柱。厚德行医，医德共济，如何正确处理好医患关系，是每一个临床医务工作者不得不思考的问题。余临床工作二十余年，今不揣浅陋，将自己应用唯物辩证法在儿科临床中解决、沟通医患关系的点滴体会，加以总结，望同道雅正。
1过去式思维方式
过去式思维方式:复习、思考、总结自己在过去某一段落对某一种或某一类疾病的治疗过程、方法，仔细分析有关病例资料、数据、记录等，查阅相关论述，总结经验，由实践上升为理论。再由新的理论指导新的实践，不断完善自我，充实自我的过程。药到病除，是每一位医者、病者及家属的期望。例如:当你对过去2～3年你所在地的“手足口病”的治疗加以回顾总结，并对照相关资料，就会得出一条经验:口服中成药莲花清温胶囊，并用黄豆、黑豆、绿豆，葡萄干水煎，喝汤吃豆。不但疗效好，而且成本低，这样既避免住院治疗，而且还减轻了患者的经济负担，用之于临床，家属非常高兴。这一思维方式与现代医学的循证医学所采用的方法相似。从发展的眼光看，循证医学在规范治疗上，他的地位是无可替代的，但绝不能把循证医学当作圣经，不敢有所思考地违犯。吸收询证医学的证据没错，盲目和崇拜绝无必要。虽然你对手足口病的治疗总结出了一条行之有效的治疗方法，但它绝不是大量样本调查而得出的结论，对所有手足口病还需要动态观察，必要时辅以其他的治疗措施。在患者面前亦不能自豪地说:这个病就这样，我们一直是这种治疗方法，没问题。在临床辩证思维中，一方面要正确对待自己的经验，另一方面还应当把每一个病例当作个案对待。不断实践，不断探索，要有继承必须学习、继承必须思考、继承必须怀疑、继承必须批判、继承必须超越的态度。诗人郑板桥的诗可启发我们正确对待自己的经验:“四十余年画竹枝，日间挥写夜间思。冗繁削尽留青瘦，画到生时是熟时。”前辈们的这些经验哲理，我们不能不借鉴。经验是过去实践的总结，未必能准确地说明现在和将来，所以过去式思维只能巧用，不能滥用。
2将来式思维方式
将来式思维方式与过去式思维方式相反，是将自己过去的误诊、误治及不规范的诊疗行加以分析，总结，提出改进的方法、措施，使之将来不再犯同样的过错。这一方式是提高创新的一种方法，比如昨天跟患者家属发生口角，受到科主任、护士长甚至医院领导的批评。那就要独自躺在床上，或闭门思考，扪心自问，提出改进方法:假如下次遇到类似病人，我一定改变说话语气;或在家属情绪激动时，我要面带微笑，洗耳恭听;或下一次做这样检查时，一定要叫同行在身边，以免再次出现误会;或见家属情绪表现焦虑，烦躁不安时，我主动询问，设法提前解除其顾虑，将大事化小，小事化了;或我无法回答家属的提问时，我应请我的上级医师去解释，让家属满意;或看到别人的过错时，则“吾日三省悟己”，“有则改，无加警”等等的方法。这样不但避免了医患矛盾，相反还会增进医患关系，陶冶自己的情操。
3倾听法
听时一门艺术，会听的人是会关心他人的人。医护人员在接诊病人时，应认真地听完家属对患儿疾病的发生、发展过程的全部述说以及来我院的目的想法。在听的过程要面带微笑，专心致志，不时地用自己的目光看对方的目光，察言观色，对家属所提出的焦点问题加以提问，让其重复述说，以取得家属对你的信任。倾听法是与人交谈取得成功的重要秘诀。首先简单地接触，先让家属心理上的得到满足，这样在以后的诊治工作中会得到患者家属的默契配合，你的诊治工作就会顺利完成。医患之间包涵者技术、人格与职业道德三重信任。在采集病史资料，与患儿家属进行交谈，和蔼的态度，淡定的语言，真诚的心态，床前愉快的交流，首先导入的是道德和人格信任，为下步的技术信任奠定基础，为快捷的沟通预留了许多空间。才会让患者接纳你的快速处置，认同你的建议和忠告，甚至会原谅你忙碌中的小差错、小失误，也能够坦然接纳疾苦、接纳死亡与不良预后、接纳医疗风险和代价。也就是我们通常所说的，即便是患儿经积极治疗后夭折，家属依然不会归罪于医生。
4同时法和但是法
这两种方法在商界及人才应聘的时候应用最多，二者在医学临床中如何的运用，我们先举例说明。如患儿家属咨询医生:我们家宝宝，现在2个月，一切都正常，就是每次吃完奶之后，有吐奶现象，你说是怎么回事?用“同时法”回答:婴儿的胃一般较成人低平，喷门括约肌发育不完善，你在给宝宝喂奶时应抱起，同时在吃完奶后轻轻地拍背，让宝宝打个嗝后再将小儿右侧卧位入睡，这样呕吐的机会就会减少。其次喂奶前应换好干净尿布，切忌喂奶立即给小儿换尿布，因为在翻动小儿体位时易造成呕吐。如果用“但是法”法回答:你的小宝宝一切都正常，你在喂奶时虽然抱起喂奶，但是吃完奶后你没有拍背，所以每次吃完奶之后，有吐奶现象。再比如:在临床上我们听得最多的一句话:大夫，我们的孩子为什么反复感冒?用“同时法”回答:你的孩子很优秀，平时不但要注重调护孩子的吃喝拉撒，而且还要注重均衡营养，加强锻炼，提高抵抗力，随年龄增长，感冒会慢慢减少。换个方式回答:你平时虽然注重孩子的吃喝拉撒，但是就不注重孩子的身体锻炼，导致孩子抵抗力低下，所以你的孩子就易反复感冒。比较上述两种说法:我们不难发现，“同时法”回答显得比较温和，有协商余地，有建议之情，使患者容易接受。相反用“但是法”回答问题，则有责备之感，命令之意，使患者难以接受。所以架起医患沟通的桥梁，用“同时法”比“但是法”更贴近。
5动静结合法
“儿科自古最为难，毫厘之差千里愆。气血未充难据脉，神识未发不知言。”［1］在患儿入院后，给家属交待病情，进行谈话时动静结合法在儿科显得特别重要。人体作为一个有机联系的整体，无论哪一层次、哪一方面和哪一个过程都充满着矛盾运动，时时刻刻都处在运动变化之中。人体生命活动之中，各方面联系的特点只有在运动中显示出来。疾病是人体生命活动的一个方面，也是一个发生、发展和变化的过程。因此作为一个医生，必须用发展的观点对待疾病，强调从动态中把握联系。在临床过程中，随病情的发展变化，要不断修正自己的认识，并及时采取相应的防治措施，而不能用静止的眼光看待问题，极力避免那种把临床看成一次完成的错误认识。必须指出，在治疗中的动静应该是统一的，片面地夸大任何一方面都是错误的，都将会给临床带来不利的后果。临床医生必须一切从实际出发，根据不同的病人、病情、合理运用动静结合的原则，做到该动则动，该静则静。以动为主，还是以静为主;或静中有动、动中有静、动静结合，应视具体的情况而定，才能收到良好的疗效。所以在与患儿家属进行交谈沟通时不能把目前的诊断看作是终结诊断，治疗方案看作是最佳方案。毕竟医学有许多不可预测性，特别是儿科疾病，病情复杂、发展变化快，稍有差错，就会造成终身遗憾，前贤之言不得不尊。
6拓展思维法
大家都经常看电视，有这样一句广告词:角度不同，则视野不同，最后得出的结论不同。儿科医生每天面临的患者家属包括两大群体:即患儿的父辈和祖辈。前者不但有复杂的心理因素，而且又有丰富的网络知识;后者不但有复杂的心理因素，还有雄厚的社会知识。回答疾病的某一个问题时，既要满足父辈，又要满足祖辈。故作为一名儿科临床医生，必须心理知识、社会知识、人文知识、先进的科学技术等方面的知识得面面俱到。反过来，作为一名基层医生，能否具备上述知识，又是一个问题。笔者认为掌握一些简单的唯物辩证法还是可以的，在临床中与患者家属交谈，回答问题时将思维拓展开来，多角度思考，取类比象，多举些现实中的实例，家属还是能够听懂、理解，医患关系还是比较容易沟通的。比如一位新生儿缺氧缺血性脑病的患儿，家属经常会问:我的孩子这样治疗，会遗留后遗症吗﹖那你不但要从本病的病理、生理等方面解释，而且还要从后天的教养方面加以解释。即使本病有百分之九十九的治愈率，我们也不能作百分之百的肯定。然后再举一些人们都熟悉的例子:比如农民伯伯种麦子，开春即使选好上等种子，如法播种，按时施肥、浇水，有谁能肯定到秋后一定是大丰收﹖再比如:学生上学考大学、找工作。望子成龙、望女成凤时每位家长的愿望，从上幼儿园的第一天开始，即使一天不旷课，有谁能肯定他(她﹚一定能考上高中、大学﹖考上大学的学生将来又有谁肯定在现在如此就业形势下就能找一份称心如意的工作﹖这个谁都没办法预测，努力不一定有收获，但不努力一定没有收获。在这个过程中，每一个环节我们是不能忽视的。新生儿缺氧缺血性脑病的后遗症一般一岁以后慢慢才表现出来，这个孩子有没有后遗症，除本病因素外，与有没有遗传代谢性疾病，以及后天的功能锻炼及营养等综合因素有关，不能单从治疗方面考虑。再未结果出来之前，注重结果之前的每一个过程，是一个不易之法。诚然医患关系地沟通是建立在良好疗效基础之上的，是惟妙惟肖的，谁也不能用一句话来概括，也没有一个现成的办法去套用。阎季忠在为《小儿药证直诀》作序时道:“医之为艺诚难矣，而治小儿尤为难。”［2］在儿科临证中的确如此，儿科临床涉及面广，病情复杂多变，加之基层实验技术相对滞后，现阶段我国社区全科医师及家庭医师体制及相应制度的匮乏，患儿可自由的选择医院、专科就诊，导致病源不合理的流动，带来一系列矛盾。如何探索出一条适合我国现阶段医疗体系下医患关系正确发展的方法，满足日益增长的患儿及家长的需要。“知己知彼，百战百胜”，笔者以为除用先进的专业知识武装自己的头脑外，临证时还应多掌握一些唯物辩证法，提高创新思维能力质量管理论文，多角度、多方位地思考。做到跨科思维，全科诊察，专科介入，精准处置，相信医患关系会是一种新的局面出现。
作者：何映 单位：白银市平川区人民医院儿科
