1术后治疗及调查
术后27例均接受了50~55Gy的放疗。26例于术后6个月复诊时，接受UW-QOL第4版生活质量问卷表问卷调查。30处游离组织瓣术后全部成活，1例老年男性口底癌行游离前臂皮瓣修复口底联合舌根咽旁缺损患者和1例中年女性应用股前外侧皮瓣修复颊部联合上下颌骨、咽旁缺损患者，分别于术后第2、3d出现静脉血管危象，皮瓣经抢救后成活，血管危象发生率为6.67%(2/30)。其他并发症发生率29.63%(8/27)，包括受区并发症有：局部积液导致局部感染7例，其中3例合并皮瓣部分边缘坏死而致伤口部分裂开延迟愈合；供区并发症1例，为带皮岛腓骨肌皮瓣的供区皮肤拉拢缝合后，因张力过大导致伤口边缘部分坏死裂开。所有患者经积极对症支持治疗后，伤口均二期愈合。术后随访2~5年，1例71岁老年男性口底联合舌根、咽旁、下颌骨缺损患者术后3个月死于肠梗阻；2例于术后12个月左右发现原发灶部位肿瘤复发，分别于术后24、27个月死亡。
2年无瘤生
存率为88.89%（24/27）。其余患者术后外形及功能均基本恢复良好。26例术后6个月接受生活质量问卷调查，在UW-QOL评测表11个项目中，患者选择自认为最影响自己生活质量的选项，前4项分别为吞咽42.30%(11/26)、咀嚼23.07%(6/26)、语言15.38%(4/26)和疼痛7.69%(2/26)，见表1。
3讨论
口腔口咽部癌肿波及的邻近解剖区域，涉及呼吸消化道入口，对于较小的肿瘤和肿瘤切除范围，直接拉拢关闭可以取得更好的吞咽功能恢复[2-3]，但对于大型缺损如未能同期修复重建，伤口则难以即刻关闭而延缓后续综合治疗，且后期伤口瘢痕化后将引起严重呼吸、咀嚼、吞咽和语言等功能障碍，导致患者的生活质量严重下降。口腔以及口咽部肿瘤缺损修复比较复杂，已有多种带蒂皮瓣用于此区域的修复[4-5]，近20年来游离皮瓣移植成功率已经增长到95%[6]，因而目前应用显微外科技术游离皮瓣修复已经成为口腔颌面外科治疗因为口腔肿瘤、创伤以及炎症引起的广泛组织缺损的金标准[7]。有学者认为，掌握前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和腓骨瓣这三种组织瓣，足以修复头颈部组织缺损[8]。本研究应用前臂皮瓣、上臂外侧皮瓣、股前外侧皮瓣和腓骨瓣游离皮瓣修复口腔口咽联合缺损27例30处，获得了良好的外形和功能效果，认为这几种组织瓣血管管径较粗、解剖比较恒定、易于吻合、成功率高，这4种皮瓣基本能够满足口腔口咽部缺损修复的需要，其各自的优缺点是：（1）桡侧前臂皮瓣制备简便、成功率高，回流静脉头静脉口径较大并且和颈部血管的口径相匹配[9]，因皮瓣质地柔软、较薄易于塑形，可用于修复舌根以及软腭，在口腔以及口咽的缺损修复中保证高成功率前提下可获得良好的饮食、语言、张口度功能结果[10]。（2）上臂外侧皮瓣与面颈部色泽接近，组织薄而柔软近似于前臂皮瓣，皮瓣可达14cm×8cm，部位隐蔽，缺点为操作较前臂皮瓣难[11]。（3）股前外侧皮瓣供区部位隐蔽，血管蒂长而粗大，可以携带肌肉故组织量较大[12]，可以用于需要较多组织填充的组织缺损。（4）游离腓骨骨皮瓣可提供约<25cm的骨段，特别适合于上下颌骨缺损的修复，但可以携带的软组织的量较少[13]，本组3例游离腓骨瓣应用于下颌骨联合咽旁缺损，均与股前外侧皮瓣同期应用。口腔肿瘤波及口咽部作为上消化道呼吸道的入口，此区域肿瘤的手术治疗会导致其组织缺损，结构中断，如无一期重建则会导致生命质量下降是必然的。本研究26例评测表11个项目中，患者选择自认为最重要的选项依次为：吞咽42.30%(11/26)、咀嚼23.07%(6/26)、语言15.38%(4/26)和疼痛11.54%(3/26)。吞咽时咽壁产生下行蠕动波，推挤食团向下，而手术难免导致口咽环状结构的破坏，且用于组织修复的皮瓣缺乏感觉及反射而影响吞咽，本组中有76.92%（20/26）的患者表现有不同程度的吞咽功能障碍，且超40%的患者将吞咽障碍作为影响生存质量的首选项。所有患者在经过吞咽锻炼后，均能于1个月内拔除胃管自主进食。但本研究发现吞咽障碍与恢复和手术部位有明确关系，在伴有舌根部位缺损时，吞咽功能恢复时间相对延长。因所有患者术后均接受了50~55Gy的放射治疗，故尚不能排除放疗对吞咽功能的影响[14]。其次是咀嚼功能，本组中20例存在咀嚼功能不如术前主诉。咀嚼功能减退除了与吞咽功能障碍有关外，也与上下颌骨术后部分缺损和舌运动受限有关。在语言方面，因为本组病例肿瘤位于口腔后部和口咽部，对舌前部运动影响有限，故本组患者的语言功能评价尚可。疼痛是另一常见影响生存质量的主诉，本组有4例患者诉有疼痛，2例发生于复发病例，可能为肿瘤复发引起疼痛，另2例经检查考虑为颞颌关节功能紊乱引起。但静脉血栓形成导致组织瓣坏死仍然是游离皮瓣移植最常见的严重并发症，术中应尽量采用能提供较高的血液抽空效应的颈内静脉作为回流静脉，以减低静脉血栓发生的可能性[15]。为减低静脉血栓的风险，有学者在术后应用肝素抗凝[16]，但采用肝素抗凝后会增加伤口创面渗血，故不提倡应用。因本组患者头颈部手术创面大，积液感染发生率较大，因而术中应注意死腔的消灭，发现有积液发生后应尽早引流。随着游离皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中成功率提高，曾经被认为是解剖复杂和功能高度复杂的口腔累及口咽部的肿瘤切除得以安全、可靠地开展并重建。
作者：郑维银 羊书勇 李浩 鄢兰元 蒋佶
