1对氨基水杨酸引起的腹泻患者的药学监护
（1）病例状况患者，男性，39岁，2009年因肺结核进行初治及抗痨方案复治，效果差。2012-06患者在泰州市疾病控制中心作痰培养：对链霉素、异烟肼、利福平、卡那霉素、卷曲霉素耐药；对乙胺丁醇、丁胺卡那霉素、氧氟沙星敏感。诊断为“两肺Ⅲ结核、涂阳、复治（耐多药）”。2012-06-27患者入院治疗。（2）主要治疗过程和药学监护抗结核方案为：吡嗪酰胺0.4gpotid、左氧氟沙星0.75gpoqd、对氨基水杨酸4.0gpobid、丙硫异烟胺0.25gpotid、丁胺卡那霉素0.5givqd。第4天患者出现腹泻，用蒙脱石散止泻，嘱患者多饮盐水。继续抗结核治疗，注意观察腹泻情况；第7天患者仍解黄色稀水便，查大便常规正常，药师分析腹泻可能由对氨基水杨酸（PAS）引起的不良反应，若患者不能耐受，可考虑停用该药，患者表示暂不停用，注意观察病情变化[8]；第19天患者反复出现腹泻，药师建议停用PAS，诊疗组接受。第20天加用乙胺丁醇抗结核治疗；第21天患者精神食欲有所减退，复查肝功能：谷丙转氨酶47U•L-1↑、谷草转氨酶:53U•L-1↑；总胆红素：10.2umol•L-1；钾：3.46mmol•L-1↓；钠：143.1mmol•L-1；氯：107.9mmol•L-1。表明肝功能轻度异常，分析抗结核药物引起的肝功能损害，药师建议加用还原型谷胱甘肽保肝治疗，医疗组同意该建议并执行；第30天患者腹泻停止，复查血常规、肝肾功能正常。该患者由PAS引起的腹泻症状典型，医师对药师的分析认可，停用PAS后解决了腹泻问题。
2环丝氨酸、卷曲霉素所致精神症状患者的药学监护
（1）病例状况患者，男性，48岁，2009年诊断为肺结核，初治及抗痨方案复治至2012-06，但效果差。患者至南京市胸科医院作痰培养：对链霉素、异烟肼、丁胺卡那霉素、丙硫异烟胺耐药；对乙胺丁醇、左氧氟沙星中介；对卷曲霉素、对氨基水杨酸敏感。2012-06-01患者入院治疗，诊断为“两肺Ⅲ型结核、涂阳、复治（耐多药）”。（2）主要治疗过程和药学监护给予吸氧；莫西沙星、卷曲霉素、PAS、阿莫西林克拉维酸钾、环丝氨酸、吡嗪酰胺抗结核治疗。第7天患者出现腹泻，查大便常规正常，加用思密达止泻；第17天患者诉仍腹泻，药师分析可能是PAS的不良反应，建议停用；第19天患者表现出一些精神症状，时有乱语。药师与主治医师讨论认为可能是由药物引起的，商请泰州市第四人民医院精神科会诊。精神科诊治后提议密切关注患者精神症状，停用可能诱发精神症状的环丝氨酸。治疗组遵嘱执行，患者精神平稳，未出现情绪不正常的现象。该患者由环丝氨酸引起的精神症状典型，药师及时与医师进行沟通，并请精神科会诊协助治疗，停用可能诱发精神症状的药物环丝氨酸，解决了严重不良反应。
3讨论
3.1药学监护在耐多药患者中的重要性
目前我国针对耐多药结核病患者的治疗管理模式，主要包括自服药、全程管理和全程督导三类。从整体肺结核人群来看，主要的管理模式是归口管理[9]。对每例纳入治疗的耐多药结核患者进行药学监护，根据各项指标、临床表现、及时发现不良反应、评估疗效，并以此为依据及时协助医师调整耐多药患者的治疗方案，使治疗更加规范，从而提高患者的依从性和治愈率。
3.2耐多药结核患者的规范治疗
耐多药结核病患者治疗过程中应该严格按照药敏实验结果合理选择药物，用药期间应该定期检测血药浓度，及时发现可能出现的毒性反应，同时应该坚持长期用药的原则，以保证临床治疗效果[3,10]。抗结核药物需要经过各种酶代谢，酶的基因多态性决定了酶对药物的代谢具有选择性。不同种族、不同地区人群的药物代谢酶的基因多态性与ADR以及临床疗效息息相关[11]。故根据药敏结果选择有效的抗结核药物，制定个体化治疗方案，已成为患者纳入治疗的前提。抗结核药物经吸收后，需要在靶部位达到一定浓度才能发挥作用，药物浓度过高会增加药物的毒性反应；反之药物浓度过低则可能诱发耐药。本组19例患者在治疗过程中没有进行血药浓度的监测，和医院没有常规开展抗结核药的TDM有关，由于患者存在个体差异，往往难以做到有针对性的疗效判断，所以在常规治疗效果不佳时，应申请进行血药浓度监测，根据监测结果及患者情况及时调整给药剂量来提高临床疗效。在和医师的讨论中，同时认识到个别基因可作为预测潜在药物不良反应的标志物，故通过基因筛查不良反应高危人群具有可行性，这对及时调整个体化治疗方案以获得较好的治疗效果具有重要意义。
3.3抗结核药物不良反应及一般处理
临床上治疗耐多药结核病的治疗方案大多包括5种或5种以上的药物联合使用，且其疗程长、剂量大，这些都是容易产生不良反应的原因。抗结核药物的不良反应如果处理不当，将直接影响患者对治疗的依从性，使治疗不能持续进行，最终导致治疗失败[12]。
3.3.1药物引起的胃肠道反应、肝肾功能异常的处理一般来说，胃肠道反应常出现在治疗初期，以恶心、呕吐、腹泻最为常见。出现恶心、呕吐时可把服药时间改为餐后或睡前服用，同时送检肝功能。若肝功能正常，可根据患者情况，在不影响疗效情况下适当调整可疑药物剂量；注意维持水电解质平衡，及时补液。情形严重应立即停用相关抗结核药，暂时给予制酸药对症治疗。出现腹泻，常服用整肠生、蒙脱石散等治疗，并送检便常规，若便常规检查正常，应考虑是否与服用的抗结核药物PAS有关。如患者不能耐受或症状得不到缓解，可停用相关药物，并根据患者脱水情况酌情补液。肾功能异常，表现为尿酸增高和关节疼痛。对于轻度者要求患者多饮水即可，严重者给予停药，同时给予别嘌呤醇或丙磺舒治疗，抑制尿酸合成，促进尿酸排泄，并要求患者避免进食高嘌呤食品。肝功能异常主要表现为转氨酶升高，当低于正常值上线3倍，可继续抗结核治疗，必要时加强保肝治疗，密切监测肝功能。当转氨酶超过正常值上线3倍，停用相关抗结核药物，给予短期适量激素及加强保肝治疗，监测肝功能。出现黄疸应服用消退药物茵栀黄口服液等。
3.3.2其他少见情况的处理（1）出现视药学与临床研究杂志简介详见
3.4药学监护要点
临床耐多药结核病治疗过程中，通常是几种药物联合使用，致药物相互作用复杂，容易发生不良反应。对此需要进行相应的药学监护，及时发现并解决治疗过程中的不良反应。一般的药学监护要点：（1）掌握药物药理作用、不良反应、配伍禁忌，合理选择治疗药物；（2）在用药过程中药师进行全程督导，及时发现不良反应并通过专业知识分析原因；（3）找出原因后及时与医师及患者进行沟通并提出自己的建议，必要时协助医师重新调整治疗方案；（4）为保证患者出院后治疗的质量，药师应指导、宣教患者正确合理用药。一方面，药师为临床提供安全、有效的治疗监护，能在第一时间判断出ADR发生的因果关系，发挥药学信息方面的优势，与医师共同制定个体化治疗方案，从而提高用药的安全性。另一方面，药师在临床治疗过程中加强药学监护，促进药物合理使用，提高药物治疗效果；减少药物不良反应，预防药源性疾病的发生；减少或避免不合理用药，节约药物资源，降低医疗费用，特别是对耐多药结核病这种需长期用药的患者，药学监护意义尤为重要。
作者：魏润新 李敏 单位：泰州市人民医院 南京医科大学药学院
