由于老年膝关节表面置换手术创伤大，尤其是双膝关节表面置换，手术时间相对较长，再加上引流管的放置，失血失液较多，易导致电解质紊乱。大多数老年患者，全身各脏器功能逐渐下降，对体内水和电解质的自动调节作用也在减弱。再由于手术麻醉药物作用，多数老年患者会出现呕吐、食欲不振，加上在手术前后需要短暂禁食水，术后需卧床，胃纳变差，食量减少。病情严重者可造成脏器功能减退，免疫力降低，营养不良等后果。对照组采用一般术后常规观察护理。循证护理组（观察组）加强对围术期患者电解质指标的监测，术后每隔２～３ｄ化验一次，并严格记录２４ｈ出入量，严格按照出入量来补充液体。密切观察患者的临床表现，低钠患者可出现疲乏、头晕、手足麻木、恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳。低钾时患者表现为四肢软弱无力。术后患者１～３ｄ内给予５％ＧＳ５００ｍｌ＋１０％ｋｃｌ１５ｍｌ缓慢静滴、０．９％ＮＳ５００ｍｌ＋１０％Ｎａｃｌ４０ｍｌ缓慢静滴，每日给少量咸汤，新鲜水果、蔬菜、多饮水。术后引流量＞２００ｍｌ／ｈ，可以间断夹闭引流管。
1问题的提出
感染是膝关节表面置换术后最具灾难性的并发症，发生率１％～２％，意味着手术彻底失败。循证护理组通过分析检索相关文献，查找感染的原因有全身因素，长期服用激素、肥胖、糖尿病、营养不良、吸烟，近期患有感染性疾病，身体其他部位有感染病灶。术中彻底止血，术后引流通畅、假体灭菌彻底，手术间无菌环境，手术者正确操作，术前、术中、术后抗生素的正确使用都是尤为重要的。对照组采用一般预防感染护理措施。循证护理组加强病房的消毒隔离制度，限制探视人员。认真做好术前访视，详细询问患者既往史、现病史，了解有无全身感染性疾病及膝关节周围皮肤感染情况。术中深筋膜下适当剥离，避免皮瓣过分牵拉、挤压。术后认真观察体温变化，了解有无持续性高热。保持切口敷料的清洁干燥和引流管的通畅，敷料一旦渗液及时更换，有报道指出３０％的人工膝关节感染与创口渗夜有关。密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状。查看血常规、血沉化验报告，如白细胞、中性粒细胞持续增高、血沉加快，警惕感染发生。抬高患肢，指导早期行患肢的肌肉静力收缩运动，以促进患肢的血液循环，有利于消肿和切口的愈合。避免术后早期屈膝练习。遵医嘱正确使用抗生素。
2膝关节僵硬
问题的提出膝关节僵硬是膝关节表面置换术后最为复杂的并发症之一，循证护理小组搜索了相关文献，与术前、术中、术后三个方面有关。膝关节僵硬术前因素包括术前膝关节活动范围、动作习惯和性格因素有关，且诸多自体免疫疾病也是重要的诱因和病理基础，同时还包括糖尿病和肺部疾病在内的全身疾病。手术失误也是最为常见的原因，主要包括了软组织平衡不良，假体位置不佳，尺寸选择不当等。术后感染所导致的关节纤维黏连，未做好术后康复指导和患者不积极配合治疗等均可造成术后关节僵硬。对照组仅从术后康复，ＣＰＭ机的正确使用指导患者功能锻炼。循证护理组术前对患者采用有针对性的个性化心理辅导，对患者及其家属进行健康教育，反复强调正确的功能锻炼方法，并请同类手术患者现身说教，患者及家属表现出了良好依从性，术前的膝关节活动度增加了１３．２°，患者的步态、下蹲等动作显著改善。术后具体护理措施，术后第一天，膝关节下垫沙袋，使膝关节处于屈曲位，并用冰袋间断冰敷２４ｈ，术后第二天，开始给患者被动活动膝关节，并开始ＣＰＭ机锻炼，３次／ｄ，１ｈ／次。从３０°开始每天增加１０°，直至达１２０°。每次行ＣＰＭ机锻炼后用碎冰块冷敷膝关节２０ｍｉｎ，以减轻膝关节活动后的充血肿胀，在每次ＣＰＭ锻炼结束后的其他时间里，循证护士督促及指导患者进行主动地伸屈膝关节活动。患者可取平卧、坐位或扶双拐站立位，每日最大范围内伸直、屈曲膝关节锻炼２００次。
3结果
3.1压疮发生情况
对照组经常规预防压疮护理，有３例患者出现不同程度压疮。循证护理组通过认真观察，并采取有效可行措施，１２ｈ后患者骶尾部红肿明显缩小，皮肤温度降低，２４ｈ后骶尾部红肿消失、皮温正常、疼痛消失。循证护理组患者无压疮发生。
3.2电解质紊乱发生情况
对照组有５例患者术后出现不同程度低钠、低钾。循证护理组患者安全度过手术期，电解质化验正常。对照组有３例切口愈合不良。循证护理组未出现切口愈合不良及深部感染，于术后１４ｄ拆线，顺利出院。对照组术后膝关节活动受限１２例，屈膝角度＜８０°，其中２例关节僵硬。循证护理组患者１周内屈膝达９０°，２周达到１２０°，仅１例１周内屈膝７０°。二组患者术后并发症比较，观察组明显少于对照组，差异有统计学意义，Ｐ＜０．０５。
4讨论
我们对５３例膝关节表面置换患者实施循证护理，取得了满意的效果。患者术后均未发生护理并发症。循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。循证护理通过发现问题、分析问题、查阅文献、制定措施等一系列步骤，丰富了护理人员的知识，提高了护理水平，确保了护理质量，进一步提高了护理的专业性和技术性。通过设置对照组观察结果，观察组在膝关节表面置换术后并发症护理中明显优于对照组（Ｐ＜０．０５），充分体现了影像医学论文循证护理改变了临床护士以经验和主观感觉为主的行为，以循证支持为依据，减少了术后并发症的发生。
作者：张旭辉 赵晓翠 王小亚
