【摘要】肝细胞癌（ＨＣＣ）是肝脏最常见的恶性肿瘤。全球ＨＣＣ临床诊断实践有多种指南，而这些指南存在一定差异，且这些指南中涉及影像学表现内容不全面。为了使肝脏影像征象描述和诊断报告标准化，美国放射学会于２０１１年发布了肝脏影像报告和数据管理系统（ＬＩ－ＲＡＤＳ）。本文主要介绍ＬＩ－ＲＡＤＳ的分类意义、分类目的、分类概念、主要表现、诊断规则、最新进展、局限性及发展方向。
【关键词】肝细胞癌；肝脏影像报告和数据管理系统；体层摄影术，Ｘ线计算机；磁共振成像；诊断规则
肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）是肝脏最常见的恶性肿瘤，约占男性恶性肿瘤的第６位，女性恶性肿瘤的第７位，男女之比２．４：１，致死率第２位，且发病率逐年上升，以东亚及南非洲地区高发，预后极差，有症状患者的５年生存率小于５％，伴有肝硬化的直径小于２ｃｍ的ＨＣＣ在肝移植后５年生存率达８０％。早期诊断对于行肿瘤根治手术（包括肿瘤切除和肝移植）和改善预后极其重要［１］。ＨＣＣ的无创诊断常常依赖影像学检查，ＣＴ和ＭＲＩ在ＨＣＣ的检测、诊断、分期和治疗方面有非常重要的作用。采用标准化的阐述和报告的影像诊断方式直到近几年才逐渐在临床上得到应用。本文对２０１４版肝脏影像报告和数据管理系统（ＬｉｖｅｒＩｍａｇｉｎｇＲｅｐｏｒｔｉｎｇａｎｄＤａｔａＳｙｓ－ｔｅｍ，ＬＩ－ＲＡＤＳ）的基本观点进行回顾分析，包括相关病理表现、分类、诊断规则图、诊断ＨＣＣ的主要征象及次要表现等，并对目前影像诊断的局限性和肝脏影像诊断未来发展方向进行了分析。
ＬＩ－ＲＡＤＳ分类的意义
1．影像检查的价值对比增强ＣＴ和ＭＲＩ在ＨＣＣ的诊断和治疗中有重要作用，常用于筛查和监测ＨＣＣ高风险患者，评价超声的阳性发现及探查超声遗漏的病变，指导ＨＣＣ的治疗、预后评估，及决定肝移植的合格条件及优先权［２］。鉴于影像学检查的重要作用，众多科研机构和学会提出了基于影像检查的ＨＣＣ诊断系统，尽管这些系统表现出了很多优点，但他们的适用范围较窄，且有不一致甚至相互冲突的地方。为了改善这些局限性，２００８年美国放射学院（ＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｇｅｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＡＣＲ）２０１１年发布了ＬＩ－ＲＡＤＳ。２．ＬＩ－ＲＡＤＳ分类的目的但直到最近几乎没有标准化的的放射检查阐述和报告系统。在影像学检查中缺乏标准化诊断将会导致以下几个方面的问题：缺乏技术标准化会导致技术不能完全优化和诊断方法不完善，缺乏标准术语和诊断报告将导致在临床实践、研究及文献中术语使用的不一致性，缺乏报告结构和内容的标准化将导致遗漏相关的报告信息，缺乏标准化的数据采集会导致数据的录入、采集、监测结果能力受限。因此，通过标准化的内容和结构可减少对疾病描述的多样性，有助于不同专业医师间的交流，有利于指导临床制定治疗方案，减少ＣＴ和ＭＲＩ报告中对病变信息的遗漏、有利于监测预后、控制质量、进行审核及开展研究。３．ＨＣＣ诊断系统的发展为了提高影像学检查在ＨＣＣ诊断中的价值，许多科研机构和学会提出了基于ＨＣＣ诊断的影像检查阐述和报告系统。在亚洲、欧洲、美国和一些发展中国家多种报告系统发展并存，目前已发布ＨＣＣ影像报告系统的主要有亚太肝病学会（ＡｓｉａｎＰａｃｉｃＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ，ＡＰＡＳＬ）、日本肝病协会（ＪａｐａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ）、欧洲肝脏研究协会（Ｅｕｒｏ－ｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆｔｈｅＬｉｖｅｒ，ＥＡＳＬ）、欧洲癌症研究和治疗组织（ＥｕｒｏｐｅａｎＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｆｏｒＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣａｎｃｅｒ，ＥＯＲＴＣ）、美国肝病研究协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＳｔｕｄｙｏｆＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｓ，ＡＡＳＬＤ）、联合器官捐赠与移植网络（ＵｎｉｔｅｄＮｅｔｗｏｒｋｆｏｒＯｒｇａｎＳｈａｒｉｎｇａｎｄＯｒｇａｎＰｒｏｃｕｒｅｍｅｎｔａｎｄＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎＮｅｔｗｏｒｋ，ＵＮＯＳ－ＯＰＴＮ）及ＡＣＲ。过去１３年中，这些系统大部分被修订和更新以反映影像技术的进步及影像知识的进展。ＬＩ－ＲＡＤＳ的基本构成１．ＬＩ－ＲＡＤＳ机构及演化２００８年，ＡＣＲ召集了一个委员会发展了一种为ＨＣＣ风险患者ＣＴ和ＭＲＩ检查标准化的阐述、报告、数据采集系统，最终被命名为ＬＩ－ＲＡＤＳ。ＡＣＲ指导委员会下设１２个工作组，共１５０人，包括放射学家、介入放射学家、肝病学家、外科医师、生物统计学家、信息和词典专家、ＡＣＲ代表和肝脏病理学家。ＬＩ－ＲＡＤＳ的发展根据专家意见、用户反馈和科学证据等定期更新，ＬＩ－ＲＡＤＳ也接受ＡＡＳＬＤ和ＵＮＯＳ－ＯＰＴＮ的反馈以便与这些系统保持一致性。２０１１年，ＡＣＲ发表了１．０版ＬＩ－ＲＡＤＳ，包含基本的术语和定义；２０１３年进行了更新，增加了词典、影像图谱、新的内容、技术要求及报告标准［３］；最新的２０１４版ＬＩ－ＲＡＤＳ增加了简单的诊断规则、扩展的背景材料，并进行了关键的修订以使ＬＲ－５与ＡＡＳＬＤ和ＵＮＯＳ－ＯＰＴＮ５相适应。
2．ＬＩ－ＲＡＤＳ内容ＬＩ－ＲＡＤＳ系统包括为ＨＣＣ高风险患者进行的ＣＴ和ＭＲＩ检查标准化的术语、阐述、报告系统。ＬＩＲＡＤＳ包括图表及词典，通过控制术语的标准化而达到报告结构和内容的标准化。这个系统基于ＨＣＣ的相对可能性的影像特性围绕诊断规则流程图和表格进行分类。该系统包括了肝硬化患者可能遇到的所有病变及假性病变。它还包含了ＨＣＣ大血管侵犯和非ＨＣＣ恶性肿瘤，亦包含最小可接受技术参数的资料、报告指南、不同种类表现的诊断选项。ＬＩ－ＲＡＤＳ在ＡＣＲ网址上有完整的索引及最新版本的超链接。
3．ＬＩ－ＲＡＤＳ与组织学分级的相关性ＬＩ－ＲＡＤＳ分类与肝硬化相关结节的分级和组织学进展无一一对应关系，同一类型的肝硬化结节可能对应于ＬＩ－ＲＡＤＳ分类中的几个类别。ＬＲ－１不能判定为任何肝硬化相关结节，ＬＲ－５分类被指定为ＨＣＣ，一些小ＨＣＣ可能被分为ＬＲ－４或更低类型。加之，ＬＩ－ＲＡＤＳ并不试图鉴别再生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节，这是由于部分因为影像重叠、部分因为先前的放射学相关文献中缺乏相关的标准化影像术语。随着ＬＩ－ＲＡＤＳ提供的放射学术语标准化的发展，将来有可能提出更加精确的放射学分类系统，而不仅仅依靠良恶可能性大小来判断。
4．诊断规则ＬＩ－ＲＡＤＳ诊断规则流程图被设计成能够反映放射学家对ＨＣＣ风险患者影像表现进行评价的思维过程。建立一个结合诊断标准的规范化结构有利于提高放射学家对病变分类的可重复性。观察指的是影像特征区域不同于邻近的肝实质，ＬＩ－ＲＡＤＳ提出使用“观察（Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ）”而不是“病灶（Ｌｅｓｉｏｎ）”是因为很多影像异常表现并不是真正的病变，而可能是假性病变或影像伪影。高风险患者指的是根据ＡＡＳＬＤ指南筛查和监测ＨＣＣ的发生率很高，按照目前的ＡＡＳＬＤ指南：高风险患者指的是任何原因导致的肝硬化或各种慢性乙型肝炎患者。ＬＩ－ＲＡＤＳ并不适用于阐述非高风险ＨＣＣ的ＣＴ和ＭＲＩ表现。
5．主要征象及次要征象ＬＲ－ＲＡＤＳ中所定义的ＨＣＣ的主要征象包括：动脉期高强化、最大径线、廓清表现、假包膜、阈值增长。动脉期高强化定义为动脉期强化明显高于邻近肝实质，该强化方式被认为是能够反映进展期ＨＣＣ从门静脉供血到动脉供血的连续变化，随ＨＣＣ的进展，不断伴随有毛细血管化和新生动脉血管形成。与进展期肝癌相反，早期ＨＣＣ在动脉期与肝实质对比呈等或低强化。动脉期高强化表现主要在ＣＴ和ＭＲＩ上进行评估。该征象并非ＨＣＣ的特异表现，一些良性病变如肝血管瘤、动静脉分流、灌注异常也可能观察到。仅有动脉期强化肿块能分类到ＬＲ－５，缺乏动脉期高强化不能分类到ＬＲ－５，如一些早期ＨＣＣ。“径线”的定义为病灶的最大径，在最清楚的序列、时相、平面上测量病变一侧外缘到另一侧外缘的距离。径线＜１０ｍｍ不能分类到ＬＲ－５，其原因在于影像对于小于１０ｍｍ的结节的探测及鉴别仍有限度，影像与病理间很难做到一一对应。“廓清”表现定义为相对于肝实质增强的早期到晚期病变强化程度随时间减低，表现为门静脉期低强化或延迟期低强化，该强化方式反映多种伴发现象，如快速的静脉引流、进展期ＨＣＣ门静脉血供减少、背景肝实质增强后期强化。对比剂流出表现也需在ＣＴ和ＭＲＩ上评估，该征象对于ＨＣＣ同样为非特异性，一些肝硬化再生结节和不典型增生结节也可出现，其他一些假性病灶如扭曲的肝实质、强化的纤维组织也可出现。“包膜”表现定义为门静脉期和延迟期周边光滑的高强化环，与背景结节相比环较厚或较明显，强化环并不总是肿瘤真正的包膜，也可能是结节周围的疏松结缔组织和扩大的窦状隙形成的假包膜。阈值增长定义为半年以上直径增加１００％及以上或半年内直径增加５０％及以上，新出现的直径≥１０ｍｍ肿块。有利于ＨＣＣ诊断的次要征象：Ｔ２ＷＩ上呈轻中度高信号、扩散受限、日冕样强化、马赛克样结构、结中结结构、灶内脂肪沉积、铁沉积、脂肪肝、出血改变、直径增加不超过阈值、明确的环、肝胆期低信号和肝胆期低信号环。有利于良性病变诊断的次要征象：均匀的Ｔ２显著高信号、均匀的Ｔ２或Ｔ２＊显著低信号、无血管扭曲、双血池对比增强、直径减少、直径稳定≥２年和肝胆期等信号。
ＬＩ－ＲＡＤＳ局限性与未来的方向
目前，尽管ＬＩ－ＲＡＤＳ对ＨＣＣ的诊断具有重要价值，仍然存在一些局限性。如分类系统中对病灶性质的判定主要采用二元方式，即明确为ＨＣＣ或不明确为ＨＣＣ，不能反映肝癌形成的连续性。目前的诊断报告系统仅仅局限于对ＨＣＣ的判别，并不能反映ＨＣＣ风险患者经常遇到的所有的疾病及假性病变，在非肿瘤实质由于动静脉分流常常遇到动脉流入区，包括肝癌形成相关结节（如非典型增生结节）及一些与肝癌形成无关的良性病变（如肝血管瘤）［４］。更为重要的是，首先，ＬＩ－ＲＡＤＳ与其它的一些诊断系统对于诊断进展期ＨＣＣ具有特异性高但敏感性中等的特点，对检出早期ＨＣＣ的敏感性有限；其次，尽管影像技术不断进步，其对小结节（＜１ｃｍ）的检测和定性仍然十分困难；此外，对小结节影像与病理的一一对应是困难的。基于上述原因，ＬＩ－ＲＡＤＳ与其他诊断报告系统主要适用于大于１ｃｍ的病灶［５］。ＬＩ－ＲＡＤＳ与其它的一些诊断报告系统如ＡＡＳＬＤ和ＯＰＴＮ指南的差异主要为目标人群、使用者、分类和影像方法［６］。除日本肝病协会外，大多数指南中尚未引入肝胆特异对比剂的相关内容。在２０１４版ＬＩ－ＲＡＤＳ中已引入肝胆特异性对比剂增强扫描的相关内容，但尚未作为诊断的主要征象，相关内容有：肝胆期低信号或低信号环作为一个有利于恶性诊断的次要征象，肝胆期等信号作为一个有利于良性诊断的次要征象，肝胆期高信号则可能为良性或恶性病变。肝胆特异对比剂为观察肝脏病变提供了一种新的方法，可能有利于改善ＨＣＣ检测的敏感性［７－８］。随着影像技术的不断进步及对ＨＣＣ发病机制了解的逐步深入，将来新版的ＬＩ－ＲＡＤＳ将可能修订影像诊断标准。未来的ＬＩ－ＲＡＤＳ将扩展至ＨＣＣ之外的领域，包括肝脏影像学检查所能观察到的所有领域［９］。综上所述，ＬＩ－ＲＡＤＳ已经发展成为对具有ＨＣＣ风险或肝硬化患者进行影像学检查标准化的术语、阐述、报告系统。目前的版本中仅规定了２种影像检查方法：ＣＴ和ＭＲＩ。该系统列出了分类评估的主要征象和次要征象，通过诊断流程图、主要和次要征象等来阐述ＨＣＣ的影像诊断方法。理解ＬＩ－ＲＡＤＳ中所定义的ＨＣＣ的影像学表现对ＨＣＣ的诊断具有极其重要的价值，有助于减少影像描述的多样性及错误。随着影像技术的不断进步及对ＨＣＣ发病机制的逐步深入了解，将来新版的ＬＩ－ＲＡＤＳ将融合进一些新的相关内容。ＬＩ－ＲＡＤＳ模块化的特性使其易于整合不同工作组的意见及改良方案，期待未来的ＬＩ－ＲＡＤＳ版本使用统一的诊断标准能够覆盖肝脏影像诊断相关的众多领域，能为不同专业人员（病理学家、肝病学家、肝胆外科医师、放射学家）所共享。
作者：董兴祥 李振辉 高德培 王关顺
