1教学方法
实验组采用教师课前发放病例，提出问题，学生查资料准备，课中讨论，教师总结的教学思路。如在肾病综合征的教学中，教师选取临床典型病例:一位2岁男孩高度水肿5天、就医当天发生口渴喜饮，腹痛、呕吐，面色苍白、神软、大汗淋漓、肢端凉等休克的表现，根据教学大纲要求设计一系列问题:该病例有何特点?诊断思路(诊断标准，病因，分型，并发症等)?该患儿已经出现何种并发症，入院后还可能会发生哪些并发症?临床症状的病理生理基础?该患儿以何种病理改变可能性最大?如何治疗?激素的副作用?预计治疗效果和预后如何?同时提供相关的参考书和网络资源，课前1周交给学生准备。将学生们分成4个小组(每组6～7人)，每组推选一名组长，负责组织讨论所提的问题，也可以提出困惑自己的问题，分工查找资料，做好课前准备。上课时教师引导各小组围绕病史资料讨论，由教师指定1组或各组自告奋勇提出组内讨论的结果，其他小组及个人补充或提出不同的看法，最终建立诊断、确定治疗方案。最后由教师强调和总结该病的重点内容，并对学生的表现作出点评。在CBL教学的具体操作上还采用了我们先前报道的分步骤情景反馈引导法［2］，如针对肾病综合征患者出现高度浮肿，首先提问学生应如何处理?由于对病情的把握不足，多数学生的回答往往只是简单地使用利尿剂，如呋噻米针治疗。针对学生这一答案，作为教师，首先不是直接告之学生回答是否正确，而是以此为基础，再设定一个场景，如告之学生，现在按照你的医嘱，该患儿接受了呋噻米针静推，原无呼吸系统疾病，次日突发呼吸困难，请学生解释其中的病理机制。在教师的引导下，学生将呋噻米针治疗与呼吸困难这一设定的后果进行联系分析，认识到在肾病综合征中单用利尿剂有导致血液浓缩而存在血栓栓塞并发症的重大隐患。此时，教师再引导学生思考，在肾病综合征治疗中究竟该如何正确使用利尿剂?学生进一步思考，提出各种解决方案，教师则就各种方案的利弊作出点评。对照组授课教师相同，上述章节采用LBL教学法教学。即教师根据教学大纲要求，按传统教学方案制作幻灯片，进行相关知识点的讲解。实验组及对照组所有学生参加儿科学期末考试，试卷由同一人命题，难度系数一致，分别统计学生在呼吸、泌尿、神经肌肉系统疾病相关考题的得分情况，并将实验组与对照组的成绩进行比较。实验组课程结束后，对55名学生进行不记名问卷调查，了解学生对案例教学法的态度。
2结果
2．1理论考试结果
与往年采用LBL教学法的对照组相比，实验组的总得分提高(P＜0．05)，采用CBL授课的第十二章呼吸系统疾病、第十四章泌尿系统疾病及第十六章神经肌肉系统疾病部分成绩也显著提高(P＜0．05)，而采用LBL教学法部分2组无差别(P＞0．05)。见表1。
2．2问卷调查结果
实验组收回有效问卷55份。结果显示，大部分学生在激发学习兴趣(85．5%)、有利于知识的掌握(90．9%)病情分析与评估的能力(94．5%)、发现问题与主动获取相关信息的检索能力(92．7%)、自学能力(87．3%)、活跃课堂气氛(83．6%)等方面持肯定态度。
3讨论
案例式教学法将学生置于一个现实的案例之中，设置实际临床工作要解决的问题，让学生感觉到自己是一名正在面对患者进行临床诊治的医师，以此来激发学生的学习兴趣。课堂中在教师的引导下，发挥学生学习的主体作用，通过对生动形象的案例的讨论，活跃了课堂气氛，由被动地接受和储存知识到主动地探索、分析和解决问题。由于将基本知识与基本技能融合于真实的临床案例中，有助于学生对知识的掌握和记忆，更有利于学生对所学知识点的融会贯通、灵活运用，形成系统完整的临床思维方法。研究表明在医学教学中，CBL可以有效地提高医学生对课程的理解［3］。我们的问卷调查结果也显示，CBL赞成率达92．7%，说明这种教学方法受到学生的欢迎。本研究问卷调查结果显示，CBL在激发学习兴趣、提高学习的主动性和独立性、完全掌握疾病的相关知识点、增强团队协作精神和活跃课堂气氛方面均优于LBL，这说明CBL教学法明显提高了学生的学习积极性，加深了对理论课知识点的掌握程度，近期教学效果明显。儿科学课程结束后理论考试成绩显示，相对于采用传统LBL授课法的2007级学生，2008及2009级中CBL授课部分学生的得分明显高于以往LBL者(P＜0．05)，而未采用CBL部分的得分率无差别，说明CBL教学法远期教学效果仍然存在。在尝试CBL教学方法中，我们也发现了一些需要改进的地方。首先是教师的经验和认识有待进一步提高。在CBL中，想要创造一个良好、逼真、富有启发性的教学场景并非易事，作为导演的教师必须具有丰富的临床经验与扎实的理论知识，同时还应有娴熟的控场能力，能根据学生的反应、教学过程中的特定事件及时作出相应的场景调整。其次，正如张磊等［4］提到的，相对于课堂教学，案例式教学显得时间不足，对此我们有深刻体会，如何让教师在有限的时间内涵盖所有需要讲授的知识点是一个需要重点研究的课题。第三，长期习惯于LBL的学生还不能完全适应教学模式的改变，表现在回答问题的积极性、主动性仍不高。此外，问卷调查显示CBL在培养创新意识能力、团队分工协作、语言表达沟通能力方面赞成率偏低，与我们开展的课程有限、部分能力短期内还不能体现等有关，有待今后教学中不断改进。
作者：陈敏广 杨青 张海邻 林忠东 傅优扬 单位：温州医科大学附属第二医院
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