实验组采用问题定向教学法，其实施分为几个阶段：以临床问题引导（或理论知识精讲）→问病史及查体→问题引导式讨论→评价→提出下一个见习病例的相关新问题。其中，问题的设置应注意把握问题设置的层次［５］。这些问题从“症状→体征→辅助检查→诊断→治疗→愈后”多个层次展开，将理论知识串起来，作为引导，激发见习医学生在第二阶段中就典型病例进行问诊和查体。在此过程中，带教教师应注意讲解与患者的沟通技巧，引导见习学生发现和重视典型病例的症状体征，特别应注重学生自己发现问题的能力。
在第三阶段中，就病例的情况进行问题引导式讨论。让学生各抒己见，提出自己对诊断的看法，拟定诊治方案，调动学生的自主性和创造性。在进行评价阶段，由带教教师进行总结，回答在第一阶段中提出的问题，评价学生的诊治方案，并指出不足之处，结合具体病例再次讲解理论知识，提高学生对疾病的全面掌握，最后提出下一个见习病例的相关问题，让学生进行课前预习及思考，达到更佳的效果。见习结束后进行理论及操作考试，理论考试题目从试题库中随机抽取。操作考试主要考核询问病史技巧、查体手法；同时书写病案考核学生的体征检查正确率、病史特点归纳能力、诊断的完整正确性及鉴别诊断的条理性、诊疗计划的合理性。主观评价采用学生对学习效果的自我评价的方式，共９个条目。按要求统一发放问卷，当场收回，回收率和有效率均为１００％。所有数据用（珚ｘ±ｓ）表示，两组间比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５表示差异有统计学意义。
两组出科考试成绩比较：两组在理论考核无统计学差异，在操作考核中，询问病史技巧、查体手法、病史特点归纳等方面无统计学差异。但在重要阳性体征发现、诊断正确完整性、鉴别诊断条理性、诊疗计划合理性方面实验组成绩好于对照组（Ｐ＜０．０５）（表１）＊与对照组比较，Ｐ＜０．０５实验组问卷调查结果：对３７名问题定向教学法学习效果自我评价的结果，绝大部分学生认为，问题定向教学法对自身的各种能力有较大的提高，并不会增加学习的压力（表２）。
问题定向教学法改变了传统讲授法的单纯注重知识的传授，满足于学习者对知识的背诵和会议的做法。采用问题定向引导的形式，引导学习者主动思维，通过问题的解答，巩固所学过的知识，掌握诊疗方式，增加感性认识。问题式教学有赖于教师对问题情境的创设以及对问题的呈现方式；探索式学习有赖于学生对知识与认知背景的调用，有赖于学生对问题解决的认知风格和学习方式。问题应特别注意层次的设置［５］。这种问题，实质上就是把理论知识中贮存状态的信息转化为输出状态的信息，用外部控制的手段使学生在下一阶段与病人面对面的接触、病史问询和查体中达到自知、理解和掌握基础知识的基本结构。例如，例如针对心力衰竭的病例，可以准备以下问题：患者有哪些症状？常见的体征有哪些？患者诱发心衰的原发病是什么？需要进一步做何种辅助检查？治疗方法有哪些？哪些治疗是针对改善状？哪些是原发病的治疗？治疗过程中如何根据病情调整治疗方案等。问题定向教学法的优点是能够充分调动学生的主动性，并能够较好的激发学生的创造思维，开阔思路，有利于形成创造性的心智结果和培养应用型的临床医生。本研究的结果也表明，在理论进行实践上，问题定向法能提高学生的综合归纳及分析处理能力。但是，此教学方法同样存在缺点：传递的信息密度较小，总的信息量可能低于传统讲授法，获得的知识不够系统，因该方法注重思维训练的系统性，而不是知识的系统性。因此，此法比较适用于在系统的理论基础知识学习之后的临床见习教学。同时，在采用此法引导学生获得结论后，教师还应做总结性讲解，把零散的知识加以系统化，以达到融合贯通的教学效果。
作者：傅春江 石伟彬 张晔 罗晓丽 王旭开 舒娴 单位：第三军医大学
