摘要目的：探讨儿童保健门诊中钙剂与维生素D补充策略。方法：对门诊儿童的钙剂与维生素D补充情况进行调查分析。结果：在451例儿童中，补充维生素D及钙剂的儿童共275例(61%)。服用伊可新和盖笛欣的儿童较服用其他维生素D和钙剂的儿童出现佝偻病体征的情况少(P＜0.01)。结论：儿童应科学补充钙剂与维生素D。
关键词儿童；钙剂；维生素D
钙是人体必需的元素之一，特别是对处于生长发育期的儿童来说，补充钙剂和维生素D预防佝偻病的发生就显得尤为重要。婴幼儿是人体生长发育最迅速的时期，尤其是骨骼增长很快，那么该如何科学、安全地补充钙剂与维生素D呢?在家长和部分医务人员中还存在不少误区。根据世界卫生组织的规定，纯母乳喂养的婴儿在4个月前是不需添加任何营养素的(包括钙和维生素D)，认为母乳中所含的营养成分完全可以满足4个月内的婴儿需要。笔者认为，每个儿童的膳食结构不同，特别是婴幼儿，由于食用配方奶的品种不同，食用的奶量不同，且大多数配方奶中都或多或少地强化了维生素D，如果千篇一律地指导所有的儿童按统一标准每日补充相同剂量的维生素D和钙剂，势必导致儿童维生素D和钙剂或不足或过量。因此维生素D和钙剂的补充要做到因每个儿童而异，要做到个性化指导。
资料与方法
2014年1-12月，我科对北京市东城区景山街道0～2岁散居儿童在儿童体检中询问其补充维生素D和钙剂的情况，询问人数共计451例次，其中补充维生素D及钙剂的儿童共计275例，占询问例数的61%，见表1。调查方法：对在本科进行保健的儿童在2(3)个月、5(6)个月、8(9)个月、12个月、18个月、24个月进行儿童保健体检时进行询问。
结果
因大部分在我科保健的儿童基本在隆福医院儿科开药。在接受调查的275例患者中，其中有161例服用的是达因集团生产的伊可新及盖笛欣(小儿复方碳酸钙颗粒剂)。服用伊可新和盖笛欣的儿童较服用其他维生素D和钙剂的儿童出现佝偻病体征的情况少，两组差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。
讨论
我们于2014年10月-2015年1月对北京市城区的沃尔玛、家乐福、物美及美廉美四个大型超市及京东、1号店两个网店进行了婴幼儿食品的调查，主要调查维生素D和钙剂的含量，产品主要以雅培、惠氏、多美滋及雀巢四大品牌的各段次产品为主。选取部分被调查产品，见表3。在被调查的奶粉中，维生素D含量最高为356IU/100g干粉，最低为220IU/100g干粉。以一个人工喂养儿1d吃100g奶粉计算，奶粉中的维生素D含量不足以满足儿童每天的维生素D的需求，但在儿童保健门诊中询问，多数人工喂养儿在奶量700～800mL时就开始添加辅食，而在各种奶粉的配制时，100g奶粉只能冲调650～800mL，多数儿童每日奶粉的消费量不足100g。在被调查的奶粉中，100g奶粉中含有的维生素D均不足400IU，因此无论是纯母乳喂养、混合喂养和人工喂养儿童均应该补充维生素D。从表4中的四大品牌的11种奶粉中可以看出，钙含量最高775mg/100g干粉，最低380mg/100g干粉。而钙元素参考摄入量0～6个月300mg/d，7～12个月400mg/d，1～3岁600mg/d[1]。婴幼儿补充钙剂应因人而异，按照婴幼儿每日食用奶粉的用量计算出每日欠缺钙剂的量。儿童保健常规中明确规定：10岁及以下儿童的维生素D的推荐摄入量是10μg(10μg=400IU)，钙剂的推荐摄入量：0～6个月300mg/d，6～11个月400mg/d，1～3岁600mg/d，4～10岁800mg/d。但是，目前市场上的配方奶粉品种繁多，而钙剂品种、剂型的选择性也比较大。选择钙剂产品的标准是要看它是否具有以下五个特点：含钙量高；溶解度(水溶性)大；肠道吸收度高；生物利用度高；重金属含量低，即“四高一低”[2]。牛奶中钙的人体吸收率是31%，目前市场上的钙剂多是以下几种钙剂：无机钙中碳酸钙含有元素钙40%，钙吸收率39%；醋酸钙含有元素钙23%，钙吸收率30%；有机钙中乳酸钙中含有元素钙13%，钙吸收率31%；葡萄糖酸钙含有元素钙9%，钙吸收率27%。四种钙剂与牛奶的吸收率相差不多。但碳酸钙的溶解需要胃酸的参与，如果是胃酸偏低的人或婴幼儿最好使用乳酸钙和葡萄糖酸钙。马兰等指出北京地区的预防保健知识较为普及，婴幼儿血清25-羟维生素D水平绝大多数正常，典型佝偻病已相当少见[3]。保健科诊断活动性佝偻病应慎重，很多婴幼儿食品中均强化维生素D，故补充维生素D不宜过多。儿童时期是骨骼矿物化的最关键时期，直接影响儿童的生长发育及其成年的BMD峰值。根据以上调查和研究，为了预防儿童出现钙剂及维生素D不足引发维生素D缺乏性佝偻病，我们对健康儿童补充钙剂及维生素D提出一些建议及对策。社区医生指导婴幼儿补充维生素D注意事项：①户外活动：指导家长携带婴儿尽早户外活动，半岁以内的婴儿每次10～15min，2～3次/d。以后随着年龄增大，逐渐增加日照的时间和次数，逐渐达1～2h，尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。夏季七、八、九3个月阳光充足，每日户外活动2h，可以停止补充维生素D。但遇雨季，连续阴天，还需要继续补充维生素D，剂量可以酌减。②维生素D补充：婴儿(包括纯母乳喂养儿)生后2周摄入维生素D400IU/d(10μg/d)至2岁。特别是纯母乳喂养，由于母乳中含有的维生素D量不足，必须每日添加维生素D400IU[4]。③维生素D补充量应包括日光照射、各种强化食物、额外补充的维生素D制剂。根据维生素D强化食品中的维生素D含量决定每个儿童具体用量，如婴儿每日摄入500mL配方奶，可摄取维生素D约200IU(5μg)，夏季日光充足时户外活动1～2h，可不必另外补充维生素D制剂。为了精准地给儿童补充维生素D，笔者在工作中总结了一个补充维生素D的公式：每日补充的维生素D的量=400IU-奶粉里维生素D的量-钙剂里含的维生素D量。如果维生素D制剂(例如伊可新)单个含量超过400IU,可以采用隔日服用的方法以防止维生素D的过量。伊可新胶囊一个含量准确，比滴剂更容易掌握用量。社区医生指导婴幼儿补充钙剂注意事项：①母乳含钙250～300mg/L，在哺乳期没有显著变化。母亲的膳食似乎也不影响乳中钙浓度。纯母乳喂养的婴幼儿，如果母乳充足，完全母乳喂养婴儿的钙吸收率在70%左右，如果母乳钙吸收率70%，母乳可以满足6个月婴儿的钙需要。②钙与铁、锌等微量元素制剂同时补充会产生拮抗，抑制铁、锌的吸收，如需补充需要间隔2～3h[5]。③与食物同服，需注意与含草酸和磷酸盐的蔬菜、水果类间隔，也需要与食物中含脂肪(脂肪酸)间隔。最好在饭后1～1.5h服用。④人体血钙水平在夜间和清晨最低，故如需1日2次服钙，可以早晚各服1次，如1日1次服钙，最好在晚间服用。
参考文献
[1]刘湘云,陈荣华.儿童保健学[M].南京:江苏科学技术出版社,2011.
[2]顾濮宁.儿童如何补钙[J].中国社区医师(医学专业),2011,13(28):332.
作者：周慧敏 单位：北京市东城区社区卫生服务管理中心朝阳门街道朝阳门社区卫生服务站保健二科
