［摘要］随着人民生活水平和医疗卫生技术的提高，慢性疾病成为我国居民主要疾病谱和最重要的死亡因素。分析了慢性疾病的严重性，提出了慢性疾病社区健康管理应包含的主要内容。
［关键词］慢性疾病；健康管理；社区
随着人民生活水平和医疗卫生技术的提高，我国居民的疾病谱和死亡因素从以传染病为主，转变为以慢性非传染病为主，如心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等。慢性病通常是终身性疾病，慢性病患者忍受着病痛、伤残，影响其健康状况和生活质量。探讨慢性病患者社区健康管理，对促进患者的健康，控制其死亡率，提高患者的生活质量具有积极的作用。
１慢性疾病的严重性
慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。２００７年，罗红调查本地社区９０位患有慢性病老人，以心、脑疾病、呼吸系统疾病与消化系统疾病为主，依次为５３．３％、４２．２％、３０．０％与１５．６％［１，２］。若以单病种评价，高血压冠心病、糖尿病和肝炎列前３位，分别为３５．６％、１７．８％与１１．１％。身体功能状况ＡＤＡ问卷结果：无功能障碍者４６．７％，轻度减退者２０．０％，中度减退者２３．３％，重度减退者１０％。荆州市第二人民医院肖又姑等［３．４］对６５岁以上老年人进行调查，老人患有一种或以上的慢性疾病占７０．２％，其中有６０．４％慢性病给老人生活带来明显影响。
２慢性疾病社区健康管理对策
２．１建立患者健康信息档案
社区医疗服务中应该建立患者健康信息的档案，包括患者性别、年龄、门诊及住院的患病的既往史，最近的身体状况及心理状态。病情一旦发生变化有可靠的资料作为患者诊断疾病及抢救患者生命的第一手资料，为抢救患者生命争取时间。
２．２制定针对保健护理人员慢性疾病培训和教育的方案
接受过有关慢性疾病的专业训练的医护人员较少，而不少的患者保健知识从他们的社区医护人员中获得，保健护理人员的慢性疾病教育和培训刻不容缓，目前已对一些慢性疾病，如充血性心力衰竭、抑郁和中风等的治疗规定了准则，可利用这些资料作为培训的教材。教育内容还应包括如何应用已经证实的临床实践经验，并经过总结、提高形成准则，更好地为保健护理人员所接受。
２．３制定对慢性疾病老年人及其保健人员（如家属）进行自我护理的方案
对社区内的弱势群体（老弱残障）列为优先服务对象，是世界卫生组织曾经提出的社区护理工作必须遵循三大原则之一。应对虚弱和慢性疾病患者和他们的保健人员，提供对常见疾病，如关节炎、糖尿病和充血性心力衰竭自我护理的机会。研究资料表明，有组织的自助和行为改变方案可以改善糖尿病、高血压、关节炎、冠心病和其他慢性病的后果。对关节炎的自我治疗已经显示出其成本效益，并得到推广。方案包括每周２ｈ共６周的由病人和家属参加的讨论会。由普通教员主持，他们中也有人患关节炎，参加者学习与关节炎有关的病理生理和治疗知识、营养知识、功能训练知识、关节保护要点及紧张、疼痛和抑郁的关系等等。这种介入的结果显示，与对照组相比，参与者拥有较多关于如何控制关节炎症状的知识，更强的自我治疗行为和较少的疼痛。
２．４完善支持服务系统
包括下述３个方面：一是协调服务机构。把家庭服务（包括护理、生活照料）、日间服务（包括接送服务、上门福利餐、成人的日间护理等）、短期服务纳入社区老年保健服务内容，可以提高慢性病患者生活质量，并可减少患者的住院需要。二是建立老年生活活动中心，如跳广场舞、玩陀螺等，定期对血压、心电图、血脂、体重等进行检查。三是建立慢性病患者健康档案和老年保健检索中心。健康档案可由社区统一编号记录慢病患者的姓名、年龄、体重、诊断、治疗方案及最近的体格检查项目的结果，当老人因重症住院时医院可根据此档案作为诊断疾病的参考资料，避免病史不清延误治疗。
２．５建立健康生活的质量评估
可针对不同的病选择生活质量持续提高标志的老年保健项目作为评估依据。例如，充血性心力衰竭的个例治疗质量评估，包括因充血性心力衰竭的住院和再住院率、生活质量记分，对处方药物和食谱的顺应性和住院费用等。我国老年人口正以每年３．２％的速度增长，人口老龄化给社区医护工作者带来机遇和挑战。据专家预测［５］，２１世纪护理，社区护理不再是备受冷落的职业，社区护理将具有广阔的市场和前景。
［参考文献］
［１］罗红，刘学菊，周莉，等．居家老年慢性病患者生活状况调查［Ｊ］．中国护理管理，２００７，７（３）：３７～３８．
［２］陈绪新，罗红．社区老年慢性病及其家庭护理情况调查［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（２０）：１８６９～１８７１．
［３］肖又姑，宋国菊．社区老年人健康状况及护理服务需求调查研究［Ｊ］．南方护理学报，２００５，１２（１０）：６４～６６．
［４］肖又姑，宋国菊．城市社区老年人健康状况及其护理服务需求的调查［Ｊ］．护理管理杂志，２００６，６（２）：９～１２．
［５］郭清．社区卫生服务理论与实践［Ｍ］．广州：暨南大学出版社，２０００：１５７．
作者：向丽华 刘洁 单位：长江大学第一临床医学院
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