１传统与近代公共卫生意识的冲突与妥协（１８６２－１９０４年）
１．１华洋两界的视觉冲突
冲突要从１８６２年英格兰人约翰•豪司被任命为公共租界卫生稽查员说起，这一年意味着租界公共卫生管理事务已向专职化管理方向发展。早在１８６０年［３］１９６，租界开始清除粪便和垃圾工作，整治乱搭乱建。１８９７年工部局任命专职卫生处处长，标志着现代化公共卫生机构在上海（租界）的开始［３］２０５。由此，租界防疫工作走上了专门化的道路。１８７４年，租界内“逐日另有夫役，沿街打扫龌龊污泥等类，用马车载送郊外，乡民买去肥田”，而且“各家马桶每日倾倒有人，东侧尿沟皆有定所”，同时，加强道路整修，“概用碎石砖填垫，俟人足迹履平则又垫，凡四五次。另用石片石子以千斤铁滚过，用马拖平……遇雨不潦而止，雨后即补填。掘地数尺，接埋水管，以通积水”［４］，这些措施对预防疾病的滋生和蔓延颇有效，而其理论基础恰恰是十七、十八世纪启蒙时代以来资产阶级形成的身体、环境的新认识［５］。郑观应在《盛世危言》中写到：“余见上海租界街道宽阔平整而洁净”，相反“一入中国地界则污秽不堪，非牛溲马勃即垃圾臭泥，甚至老幼随处可以便溺，疮毒恶疾之人无处不有……”［６］华洋环境卫生面貌迥异给人印象深刻，反映了二者认识上的巨大差别。在华界，人们也知道环境卫生的重要性，只是它与西方近代意义上的环境卫生相比，范围更小，内容更简单，基本不涉及公众活动场所，故在开埠初期，城厢内“溺桶粪坑，列诸路侧，九曲池中水不畅流，且其中掷瓜皮者有之，倒垃圾者有之，以最雅之处易而为龌龊之场”［７］。可见当时华界环境之事既无人管理，民众亦无足够认识及重视。“坑间极多，入夏以来，臭气熏人”［８］，“街口狭窄之处，沿街尽是便桶垃圾，任人小便堆积……挑粪者则桶不用盖……”［９］。不过，有人对此状况也作了较客观的分析，提出一些可行的建议。如郑观应认为，须“仿照租界章程设局……月收车费、各家灯捐、垃圾捐、各码头捐，以备费用”［６］。又有人提出，“上海洋场经工部局照西国收捐修整洁净，不论大小街道逐日按时打扫，各河浜内不准倾倒龌龊”［４］。还有人批评城内街道垃圾满地是因监察不力，“中国保甲非比外国巡捕终日梭行巡缉，以致疲玩成风，置通衢往来之地于度外”，建议当局“严派保甲随时巡行，如租界之法以治之，遇有堆积小便等，即予薄罚”［１０］。有人则建议：“仿照西人办法，按房按业抽捐，选派公正殷实之人设局总董”，首先清理店铺占有街道，然后“修整街道，浚通水沟东厕尿池，于僻静隙地，酌量分设，派人经营……并多雇夫役，逐日分段挑选龌龊”［４］上述认识及建议在一定程度上体现了人们思想的转变，但这只是部分人群的认识，或者说它只代表的是部分知识分子的“先知”，而非普通民众之想法。故在开埠后的很长时间里，民众与新卫生制度的执行者时有冲突发生。
１．２卫生检疫建制下的冲突
卫生检疫可谓是冲突最多也是最剧烈的地方。通商口岸开放后，东西方日益发达的海陆交通为鼠疫、霍乱等烈性传染病流行创造了机会。１８７３年，上海租界制定了检疫章程，实施检疫。［１１］１８９４年，鼠疫从海上登陆中国境内。是年６月，上海工部局要求“凡船之由香港、广州及南方各处来者，一律令其停泊下海浦外六里”，并“请西医上船稽查”［１２］。同时，工部局在界内积极开展防疫工作。１９０１年，“公共租界工部局西人顾（雇）得工役多名，分往里虹口及西华德路东桂芳里等处逐一稽查”［１３］。１９０９年，食物供应和流通方面规定，“所有不合宜之食物、各水果蔬菜等以及各种气（汽）水等，一概不准摆设市上出卖……倘有用不合卫生之法制作各种气水等，一经查出，即将其制造之器具全行充公……”［１４］。１９０９年，英美工部局为控鼠疫，“传谕：居民凡板壁地板等处，如有大小窟窿，一律设法填塞”［１５］。天气炎热之季，由于道路不平，低洼积水，易潜生蚊虫，酿成疟疾等疫病流行，１９０９年，工部局要求租界内居民和近界乡户把路一律填平……若有积水处，洒以消毒杀虫药水。［１６］严格的检疫、防疫工作使鼠疫未对上海造成大的危害。直到１９０８年，上海首次检出疫鼠，１９１０年方出现人间鼠疫疫情。至１９２４年，每年发现的鼠疫病人不过数人或数十人，１５年间合计才１００个病例［１７］。这一显著成果既与严格的外来检疫工作直接相关，也与租界内有效的卫生管理分不开。然而租界的制度和管理并未得到华人的积极支持。从１９０７年８月１５日颁布的《清道示谕》来看，挑粪者似乎并不很配合管理者的工作，故在违反规定时会受到惩戒，具体依照《租界章程》。１９１０年１１月１９日，《申报》报道了王安琴等人因与检疫人员发生肢体冲突并受到惩办的事件［１８］，同期还追踪报道周毛毛等人与检疫人员冲突事件［１９］。可见在卫生防疫的具体实施中，时有分歧与冲突发生。分歧产生一方面源自不同认识及不够现实的实践条件，如１９０１年关于水果蔬菜及汽水的管理规定，对于不晓细菌学说且无法方便获取洁净食物的人群来说还是难以遵守。另一方面，卫生检疫中殖民者的歧视做法和嚣张气焰会让华人的抵制情绪更加激烈。“吴淞口外有‘海关检疫处’，以西人主其事。外洋船舶进港，必经此处查验，每于华人，多所留难。受其侮辱者，殊堪发指，而于西人入口，则不加查验，纵之使去。”［２０］在肉类食品等检疫上，其检查的主要是售予租界外侨的牛、羊肉等，而向华人出售的肉类几乎不进行检查。观念分歧之外，冲突还来自经济上的损失。检疫工作难免有物品的损坏，防疫也会带给被检者财物耗损，为此，租界也采取了一些补救措施，以安抚居民不满情绪，缓和矛盾。如１９１０年因查鼠疫损失衣物及熏洗房屋，导致各店铺经济损失，租界采用减免租金办法给与补贴。［２１］这些举措均有利于卫生检疫工作的推进。但无论如何，检疫制度无法脱离殖民本色，不可能以被殖民者为本，冲突在所难免。
１．３水源洁净的分歧
除检疫之外，水源洁净也分歧很大。这一分歧自然离不开上海地区居民取水用水的固有习惯。开埠前，居民世代直接取用江河溪浜之水或井水，尤其是河浜，而河浜除供饮用与清洁之用，还需排泄生活污水和污物。开埠后，人口迅速膨胀，城市规模急剧扩展，原有河浜或被填没，或受污染，居民用水日益困难，取用河水虽用明矾澄清，仍腥臭难闻。以黄浦江为例，它是上海最主要的饮用水源，也是上海城区最大的污物排泄处，污染日趋严重，而水的污染对公众健康的威胁显而易见。鉴于此，租界西医生普遍认为除非对污水进行沉淀、消毒或另作处理，否则黄浦江将是各种痢疾、霍乱、疟疾等疾病的细菌培养地和催化剂，也是崩蚀溃疡、腐烂性溃疡、寄生虫的病源。［２２］改善居民用水尤为迫切。１８７２年，《申报》刊发《拟建水池议》：“居民所食用之水，每多泥沙而未能清洁……炎天酷暑，外潮之水，黄沙污泥，入口每有咸秽之味”，倡议诸商户集资建水池，以净水供各户各铺。［２３］次年，松江路６号沙漏水行设制水船一艘，专供民用。１８７５年，由洋商建成一座小型自来水厂，以售清水。１８８２年，英商上海自来水公司成立，翌年开始向租界地区供水。１８８５年，法租界也设自来水厂供商民使用。但使用者寥寥，一是费用太高；二是心怀疑虑，并生出各种谣传。人们传水有毒质，饮之有害，且对当时为数较多的水夫之生计造成威胁。自来水公司不得不通过租界当局向上海地方政府求助。为此，当地政府特在《申报》上刊发申明：谣言“均属不确，现在此处查验，极为清洁。自来水随处可以取携，用之不竭，水清价廉，与从前民间用水，相差极大”［２４］。同时，强调自来水有利于防止火灾的发生，并劝说水夫另谋出路。所幸的是，七、八十年代后，自来水在租界迅速推广。自来水的推广，大大方便了居民的日常生活，人们开始认识到水质与健康之间的关系，以及供水系统对城市卫生的重要性，［２２］华界邑绅亦倡议仿效。１９０２年９月，内地自来水厂在高昌乡近郊高昌庙建成并供水。１９１１年１０月２７日，官办闸北水电公司建成供水。
１．４病死观的分歧
在市政、检疫及水源之外，触及殖民者与华人更深的大概要算预防接种和丧葬形式。接种关乎殖民者疫病的防控，与自身性命息息相关，而于华人来讲更多的则是现实利益；丧葬于殖民者而言仍然与防疫有关，而对华人来说则是祖训恪守及风水守望。
１．４．１预防接种尽管新式接种在引入中国之前，人们几经认识并较好地使用人痘，但对于牛痘或其他疫苗接种，颇为陌生，甚至恐惧。其背后有对西医的怀疑，有对殖民者的排斥。殖民者基于以下考虑：一是人痘接种技术比较熟练地掌握在华人医生手中，西医生操作起来比较困难；二是牛痘技术相对简单，有利于推广；三是推广牛痘能带来权力的巩固，这应该也是推行牛痘的初衷［２５］。针对华人的抵制情绪，租界利用了民众重功利的心理，并借助传统医疗文化对人们进行拉拢和说教。如法国工部局广告称：牛痘局今设在上海新北门外东兴圣街姚辰庭大方脉医室内……种痘无误，分文不取。倘有贫者给钱三百文为调养费”［２６］，该广告在措辞上沿用了中国传统医学的名称———大方脉，大方脉相当于现在的内科，接种的地点则安排在中医诊所，使华人更容易接受牛痘术。甚者，租界还相应补贴接种牛痘者，即“倘有贫者给钱三百文为调养费”。１８７２年，公共租界也给牛痘接种成功的儿童每人赏钱３００文［２７］，相当于１８市斤猪肉的价钱。虽然我们已无法确知当时牛痘接种人数，但从开埠后疫情总体情况来看，在２３年次的疫情中，天花共有５次，次于霍乱和喉疾，说明天花的爆发次数及危害相对小，这与牛痘得到实际推广不无关系。
１．４．２丧葬形式江南地区素有停柩与土葬风俗。开埠后，上海疫病发生频率日益增加，死亡人数相应上升。传统的丧葬风俗往往会让疫病尸体再度成为传染源，更严重的是，疫病死亡人口中，大多数为贫穷者，家属无力及时落葬。尸体得不到及时处理会引起疫病再度蔓延，尤其是温热季节，尸体腐败快，疫病传播将更加迅速。对此，早在１９世纪中期租界就大力推行公墓埋葬，然而，接受者无几，甚至时有冲突。最著名的当属１８６２年四明公所与法租界之间关于沪上宁波人埋葬的冲突。后来，由于公墓价格相对便宜，落葬花费相应低廉，加上租界强制推行，选择公墓的人逐渐增加，公墓规模日益扩大。１８６２年到１９２６年间被市工部局记录备案的就有６处［２８］。
２传统卫生意识近代化之肇始与发展（１９０４－１９１１年）
有感于两界公共卫生状况差别及卫生事务冲突，一些有识之士认为，要改变卫生现状，就必须改变民众老旧的卫生意识与生活习惯。１９０４年，李叔同、穆恕斋等在沪南设“沪学会”，宣传讲究卫生和移风易俗，此为本土健康教育之肇始，标志着传统公共卫生意识迈入近代化。１９０９年起，上海医学研究所、中国卫生会等竞相举办卫生演讲，进行公共卫生、个人卫生和防病常识的教育［２］。医务人员从专业角度开展宣讲和说教，大到卫生政策，小到个人保健，内容详尽，说理充分。如１９１０年《安亭旅沪同乡报》［２９］《中西医结合学报》［３０］之《公共卫生事业之要旨》提倡疏通沟渠河道积滞。《青年》告诫民众：食用肉类牛乳等均须加热至法伦表一百六十七度且煮之二十分钟之久。［３１］“瘟猪、臭鱼及一切臭秽之物均应禁售，以防时疫。至店铺热食，应照租界章程用纱绢尽罩，庶免蚊蝇遗毒之害”［３２］。“夏日多饮水以补汗之所泄”，必须“沸而饮之”，“市上随处售之冰冷柠檬水、凉粉等物出自无知小民之手，难免病毒，宜一切孑孓。购荷兰水，宜择上等局店之所制造”，“市上剖卖之瓜果，不宜入口；自购瓜果宜先剥去其皮，且用已冷之沸水洗过，然后可食。出外宜自备饮杯或饮料，勿即用他人所已用之杯盆”。［３３］《公共卫生事业之要旨》强调饮水及用水卫生，介绍了水的清洁之法［２９－３０］。医家还提醒居民疾病发生与饮食习惯有关［３４］。
３关于公共卫生意识近代化的思考
公共卫生意识在华洋冲突与妥协中发生着改变，影响了人们的生活习惯和行为方式，使整个城市离近代化更近了一步，但要说整体收效，则是非常有限的。原因可从以下几点来看：一是殖民医学本身的局限性。殖民者特定的目的决定了殖民医学涉及范围有限，自然导致其对华人卫生意识改造具片面性。清末上海地区殖民者面对霍乱、天花、鼠疫等烈性传染病，首要的就是如何通过预防接种、治理环境、卫生检疫、墓地规划等手段进行防控，而之外的卫生意识关注很少。１９０６年一位美国律师讲述了一段巫师治病的故事，某女子患严重梦呓症，巫师认为其体内藏有狐狸，需施法驱除，即用棍棒猛击患者头部身体，经过多日折磨，没有治愈。终于在一个深夜，邻居听到其惨叫并将其救起，但这位患者却受到指控［３５］。结果，法官直接休庭，患者困境如旧。由此可看到管理者对鬼神致病说的认同。另外，在大肆宣传租界公共卫生新理念的《申报》也登载诸如《急救吊脚痧》［３６］《痘疫宜防说》［３７］等文介绍传统防疫方法。这些疾病观是殖民医学一时无法触及的。卫生意识非形成于一朝一夕，故改变需很长时间，公共卫生观的改变仅止于殖民医学所涉范围，短期内的行政效力无法触及其总体及根本。二是民众心理的功利性。如卫生检疫工作，若是没有可观的经济补偿，或许难以顺利开展；自来水的推广亦遭遇价格及挑水工收益的问题；而牛痘与人痘的竞争中，人们接受前者不仅因其操作便捷、技术稳定，免去人痘接种高昂的费用，还因为能在接种后得到丰厚奖赏。虽然落葬方式体现生者对祖训的遵从及对风水的守望，但一旦社会环境发生改变，尤其是牵涉切身经济利益，旧有观念和传统习俗也是可以更改的，会催生新的生活方式与理念，这恐怕也是殖民医学顺利推行的原因之一。但这毕竟不是一项可持续的政策，一旦利益不能及时跟进，民众会照旧我行我素，不再理会新政，尤其是在物质激励缺乏的华界。如１９０８年《申报》记载了老城厢内垃圾山积、污秽情形不堪之状。［３８］三是知识分子的人口比重少。公共卫生意识变化最显著者，当属先进知识分子。他们多有国外游学经历，目睹了近代卫生管理带来的益处；他们接触过西学，了解近代医学及公共卫生学，他们的举动是出于主观愿望。但他们不能代表全体民众，并且他们占华界执政者的少数，故在政策制定和行为指导方面起不到主导作用。而普通民众能读书识字者少，整体对新的卫生观念了解有限，要真正理解则更难。相反，传统的卫生意识世代相传，在民众思想里根深蒂固，新的卫生宣传和健康教育容易流于形式。总之，殖民医学给清末上海卫生面貌带来了一定影响，并对后来的卫生建制及教育有了启发，但殖民医学的短暂性、利己性并没有改变，也不可能改变，对所在地民众卫生意识的改造必然呈现出短效性、片面性及不彻底性。
作者：肖梅华 唐晓娟 单位：上海中医药大学中医文献研究所
